Менопаузальный метаболический синдром – проблема гинекологов и кардиологов

Многогранность проявлений менопаузального метаболического синдрома обусловливает интерес к нему со стороны различных специалистов. Освящение этой проблемы необходимо начать с ответа на вопрос: что входит в понятие метаболического синдрома?

Метаболический синдром – это симптомокомплекс, характеризующийся абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью. Он развивается при сочетании гипоэстрогенемии и относительной гиперандрогенемии в женском организме в менопаузальном и постменопаузальном периодах.

Что же происходит в организме при дефиците эстрогенов?

Результатом гипоэстрогенемии в менопаузу является повышение уровня общих липидов, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, снижение уровня липопротеидов высокой плотности, развитие гиперлипидемии с повышением коэффициента атерогенности. Жирные кислоты первоначально вызывают гиперактивацию функции поджелудочной железы, в первую очередь — продукции инсулина, что приводит к гиперинсулинемии, а впоследствии, в результате истощения функции поджелудочной железы и формирования инсулинорезистентности, — к нарушению толерантности к глюкозе и гипергликемии. Эти процессы способствуют усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах, повышению содержания внутриклеточного кальция, атерогенному изменению артерий и активации симпатоадреналовой системы. Гипоэстрогения ведет к снижению протективного действия на сосудистый тонус, что ведет к появлению артериальной гипертензии в менопаузе и постменопаузальном периоде. В системе гемостаза повышаются уровни фибриногена, VII фактора, других факторов свертывания, то есть наблюдается тенденция к гиперкоагуляционным изменениям. И если у женщины имеется в анамнезе сосудистая патология (гиперкоагуляция, варикозное расширение вен), которое наблюдается у 10-15% женщин, то это сочетание значительно повышает риск кардиологических заболеваний и сосудистых осложнений гиперкоагуляционного характера. Рассматривая распределение сердечно-сосудистых заболеваний у женщин разных возрастных категорий, можно отметить, что у женщин 40-44 лет, то есть женщин до менопаузального периода, удельный вес сердечно-сосудистой патологии значительно ниже, чем у женщин, находящихся в состоянии менопаузы. С возрастом кардиологические проблемы женщин в постменопаузальном периоде усугубляются. Это подтверждает важнейшую протекторную роль репродуктивной системы женского организма относительно сердечно-сосудистой патологии.

Другая составляющая метаболического синдрома - метаболическое ожирение. Во всех странах мира, несмотря на различные особенности национальной кухни, различное отношение к диетическому питанию и физическим нагрузкам, существует проблема ожирения после менопаузы. Такие пациентки нередко жалуются: «Я ничего не ем и все равно толстею». Это потому, что причина кроется в том же снижении уровня женских половых гормонов и умеренном повышении андрогенов, которое развивается в результате гиперактивности коры надпочечников в менопаузу. Отличить различные виды гормонального ожирения можно даже по внешним признакам, не прибегая к определению уровня гормонов. При гипоэстрогенемии и нормальном уровне тестостерона ожирение гиноидное (преимущественно в области бедер), сопровождается остеопорозом, гиперпластическими процессам матки и придатков, снижением либидо. При гипоэстрогенемии и относительной гиперандрогенемии ожирение андроидное, или абдоминальное (преобладает в области живота), дополнительно развиваются булимия, депрессия, склонность к употреблению алкоголя и курению и повышение либидо. При высоких уровнях эстрогенов и тестостерона ожирение также андроидное, сопровождается высоким риском развития рака молочной железы и сахарного диабета 2 типа.

Из вышеизложенного следует - ранняя коррегирующая заместительная гормональная терапия в преклимактерическом и климактерическом периодах является наиболее безопасным и эффективным способом коррекции заболеваний сердечно – сосудистых заболеваний, тромбоцитарного гемостаза, жирового обмена, улучшения психического состояния и качества жизни. Это подтверждают данные многочисленных зарубежных публикаций и приведенный анализ в группах пациенток, получающих коррегирующую гормональную терапию, и пациенток с естественным течением преклимактерического, климактерического периодов. При этом прослеживается снижение количества ранних и тяжелых форм гипертонической болезни, выраженного ожирения, гемостазиологических нарушений у пациенток из первой группы. Отмечается увеличение случаев гипертонии с высоким уровнем диастолического давления у пациенток из второй группы. А так же следует, что необходимо тесное сотрудничество гинекологов и кардиологов для обеспечения результатов.

Итак, с целью коррекции менопаузального метаболического синдрома применяются низкодозированные режимы заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Причем заместительную гормональную терапию необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь развития ожирения, поскольку при наличии ожирения формируется инсулинорезистентность, не дожидаясь развития сердечно – сосудистых заболеваний.

Рассматривая комбинированные гормональные препараты, следует отметить, что влияние эстрогенов на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний доказано, низкие дозы эстрогенов, которые входят в комбинированные препараты для заместительной гормональной терапии, позитивно влияют на гемостаз, профилактируют гиперкоагуляционные изменения. На действии же гестагенов следует остановиться отдельно. Одно из доказательств их неблагоприятного влияния тот факт, что в исследовании WHI причиной повышения частоты инфарктов и инсультов явилась не эстрогенная, а гестагенная составляющая, поскольку при применении медроксипрогестерона ацетата не отмечалось улучшение показателей липидного спектра. Использование гестагена дидрогестерона, который входит в состав препарата Фемостон, дает отчетливое улучшение липидного спектра даже без применения эстрогенов, не оказывает андрогенного влияния. Поэтому, если перед нами стоит проблема выбора комбинированного препарата у пациенток с высоким риском кардиальной патологии, следует назначать комбинацию эстрогенов и такого гестагена, который не оказывает отрицательного влияния на липидный спектр крови (примером которого может быть дидрогестерон). Этот гестаген входит в состав препаратов Фемостон 1/10, Фемостон 2/10 (для менструирующих женщин) и Фемостон 1/5 (для женщин в менопаузе и постменопаузальном периоде).

Нередко специалисты сталкиваются со страхом пациентов перед гормональными препаратами (всем врачам знакомы фразы: «Только не гормоны!», «От гормонов поправляются!»). Этот страх имеет основания, поскольку те дозы эстрогенов, которые использовались в средне-, высокодозированных пероральных гормональных контрацептивах, оказывали не совсем благоприятное действие на систему свертывания крови, не оказывали положительного влияния на липидный обмен. Перед врачами стоит важная задача – правильно информировать пациента и обеспечить взаимосвязь между специалистами для достижения правильной коррекции состояния. Тем самым улучшить качество жизни человека.

Литература:

1. ИНФО МЕД, информационный центр доказательной медицины.

2. «Климактерический синдром» Я. П. Сольский. Москва 2009