Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА


9 октября 2009, 22:56 | 1 561 просмотр


Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В целом женщины преобладают среди больных пиелонефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение отмечается между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.

Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.

Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерны осложненные инфекции .

Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.

Этиология

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные бактерии, стафилококки и энтерококки.

Таблица 1. Диагностика инфекций мочевыводящих путей

СимптомыНегонококковый уретритОстрый циститОстрый простатитПиелонефрит
Лихорадка > 38°С00++
Ознобы00+/-+
Дизурия++++/-
Боли в пояснице00+/-+
Боли внизу живота0+/-+0
Выделения из уретры+0+/-0
Лейкоцитоз00++
Лейкоцитурия+ *++ **+
Гематурия0+/-++/-
Цилиндрурия000+/-
Бактериурия+/- * (>102)+/- (>102)+/- ** (>102)+ (>104)
"Примечание. * - преимущественно в первой порции при трехстаканной пробе;
** - в первой и средней порциях при трехстаканной пробе."

Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.

Таблица 4. Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита

ПиелонефритРекомендуемый режим терапииПримечание
Острый или обострение хронического - вне стационараАмоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза
Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза
Цефтибутен 0,4 г 1 раз
Фторхинолон внутрь*
Ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза
Целесообразно назначение препаратов внутрь. При тяжелом течении-ступенчатая терапия (внутривенно и внутрь ). Длительность лечения : острый пиелонефрит - 10-14 дней, обострение хронического -14-21 день. При персистировании возбудителя в конце лечения целесообразно продлить курс терапии на 2 нед
Госпитальный - отделения общего профиляФторхинолон внутривенно** и внутрь
Гентамицин 0,8 г 3 раза
Цефалоспорин III поколения ***
Длительность лечения 10-21 день. Обязательны посевы мочи до и на фоне терапии. Парентеральное введение антибиотика в течении 3-5 дней до нормализации температуры, далее продолжение лечения внутрь.
Госпитальный - отделения реанимации и интенсивной терапииАнтипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколения:
Цефтазидим 1 г 3 раза
Цефоперазон 2 г 2 раза
Цефепим 2 г 2 раза
Фторхинолоны внутривенно **
Защищенные пенициллины:
Тикарциллин/клавуланат 3,1 г 4-6 раз
Карбапенемы:
Имипенем 0,5-1 г 3 раза
Меропенем 0,5-1 г 3 раза
Длительность лечения 7-14 дней. Обязательны посевы мочи и крови до и на фоне терапии.
Примечание. * - норфлоксацин 0,4 г 2 раза, ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, ломефлоксацин 0,4 г 1 раз, пефлоксацин 0,4 г 2 раза; ** - ципрофлоксацин 0,2 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, пефлоксацин 0,4 г 2 раза; *** - цефотаксим 1-2 г 3 раза, цефтриаксон 1-2 г 1 раз, цефтазидим 1 г 3 раза, цефоперазон 2 г 2 раза.

В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика - высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании ; наблюдаются изменения в анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СРБ, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым холециститом, аппендицитом, пневмонией, которые могут иметь сходную симптоматику. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. У больных пожилого возраста симптоматика пиелонефрита может быть скудной.

Таблица 5. Характеристика лекарственных растений

Лекарственное растениеМеханизм действия
Брусничный лист, брусника (ягода)Противовоспалительное, диуретическое, антисептическое
Зверобой продырявленныйАнтисептическое
Клюква (ягода)Антисептическое, мочегонное
КрапиваАнтисептическое, регенерирующее
Мать-и-мачехаАнтисептическое
Петрушка кудряваяДиуретическое
ПодорожникАнтисептическое
Почечный чайДиуретическое, спазмолитическое
Ромашка аптечнаяПротивовоспалительное, антисептическое, анальгетическое
Толокнянка (медвежье ушко)Противовоспалительное, антисептическое, диуретическое
Фиалка трехцветнаяПротивовоспалительное, диуретическое
Хвощ полевойАнтисептическое, диуретическое, дезинтоксикационное
Чеснок посевнойАнтисептическое, дезагрегантное
ШиповникДиуретическое

Лечение

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные аспекты: устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного); антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная); лечение нарушений коагуляции; симптоматическая терапия; профилактика рецидивов и обострений.

Восстановление оттока мочи достигается прежде всего применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи применение антибиотиков обычно не дает устойчивого эффекта. Важное значение в лечении пиелонефрита имеют противовоспалительные средства, немедикаментозные мероприятия - ограничение двигательной активности в острый период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций

При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед) антибактериальных препаратов. антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.

Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим - 1,2-1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. При болевом синдроме применяют спазмоанальгетики (дротаверина гидрохлорид и др.), нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе в виде ректальных свечей. В отношении фитотерапии, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, следует относиться благожелательно, так как она по крайней мере способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.

При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы); противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки); антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка).

Опыт работы

В 2006 году на «Д» учете состояло 18 больных ,из них 13 женщин и 5 мужчин; в 2007 году состояло 24 больных, из них 18 женщин и 6 мужчин; в 2008 году на «Д» учете состояло 29 больных, из них 22 женщин и 7 мужчин. Каждый год все диспансерные больные оздоравливаются, получают противорецидивное лечение в виде фитотерапии.

Автор:
З.Ж. ТЛЕПБЕРГЕНОВА, участковый врач ГККП «СБ с. Панфилова» Талгарского района