Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯНИЕ ПЛОДА


1 апреля 2011, 07:43 | 2 647 просмотров



Внутриутробная инфекция (ВУИ) является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смерт-

ности. Частота ВУИ варьирует в больших пределах и зависит от многих факторов: вида возбудителя, состояния плода и новорожденного, срока гестации и др.

Различают внутриутробную инфекцию и инфицирование. При внутриутробных инфекциях и инфицировании плода заражение происходит в антенатальном периоде или в родах.

ВУИ это заболевание, при котором источником заражения плода является организм инфицированной матери и которое имеет разнообразные проявления в виде пиодермии конъюнктивита, ринита, гепатита, гастроэнтерита, пневмонии, отита, менинго-энцефалита, вплоть до сепсиса. По данным областного перинатального центра г. Талдыкорган в 2009 году родилось 3954 ребенка, из них в структуре перинатальной смертности ВУИ занимает 4,3%, с задержкой внутриутробного развития плода родилось 86 детей из которых в 4,5% случаев у матерей была выявлена ИППП. Из 36 случаев родов с врожденными пороками развития плода в 4,8% случаев наблюдается наличие различных инфекций матери и плода.

Инфицирование не имеет клинических проявлений у плода и выражается лишь в проникновении в организм плода возбудителя.

Маркером острого процесса при многих заболеваниях рассматривают специфические IgM (чаще обнаруживаются от 2-х недель до 4-х месяцев с момента инфицирования). Однако установлено, что при некоторых инфекциях они могут обнаруживаться длительное время: при токсоплазмозе могут определяться до 10 месяцев с момента заражения; при ЦМВИ и герпетической инфекции обнаруживаются при реинфекции, суперинфекции и реактивации.

Влияние ВУИ на течение беременности и состояние плода реализуется двумя механизмами:

1) Инфицирование плода, околоплодных вод, плаценты и оболочек; при этом наблюдается разная степень распространения инфекции (генерализованная инфекция плода и плаценты, локальная инфекция плода, тератогенное воздействие на эмбрион и плод, латентная инфекция плода с клиническими проявлениями в постнатальном периоде);

2) Косвенное влияние в виде лихорадки, нарушения общего гемостаза вследствие тяжелого течения инфекции, нарушения функции фетоплацентарного барьера, иммунного и гормонального дисбаланса.

Следует помнить о двух моментах: 1) при инфекционном заболевании матери плод может не поражаться; 2) инфекционное поражение плода не происходит, если плацента не инфицирована.

Существует три основных пути инфицирования плода:

1) Восходящий или трансцервикальный. Вирус проникает из слизистой оболочки влагалища или цервикального канала через плодные оболочки в околоплодные воды ввиду снижения защитных свойств цервикальной слизи или в связи с медицинскими манипуляциями;

2) Гематогенный или трансплацентарный. Находящийся в материнской крови вирус проникает через плаценту к плоду по пупочной вене;

3) Трансовариальный. Вирус проникает из брюшной полости по маточным трубам. Нисходящий путь проникновения ВУИ возможен у женщин с очагами хронического воспаления в яичниках и маточных трубах, обусловленными, в частности, гонорейной, микоплазменной или хламидийной инфекцией. В подобных наблюдениях обычно имеют место соответствующие патологические процессы в области наружных половых органов и шейки матки, которые представляют первоочередную опасность для беременности. Контактное инфицирование плода нередко развивается в ходе родов, когда ребенок непосредственно соприкасается с инфицированными тканями родового канала. Подобным образом у новорожденных могут возникать гонорейные и хламидийные конъюнктивиты, хламидийные и микоплазменные вульвовагиниты, герпетические дерматиты, а также аспирационные бактериальные пневмонии.

Стадии развития ВУИ

Существование единой биологической системы мать-плацента-плод служит основанием для выделения в патогенезе ВУИ «материнской», «последовой» и «плодной» стадии развития.

«Материнская стадия» отражает начальный этап инфекционной агрессии, формально ограниченной пределами наружных отделов урогенитальной системы беременной женщины, включая шейку матки. Развивающиеся при этом воспалительные процессы в виде вульвовагинита или цервицита могут служить источником последующего восходящего инфицирования плодных оболочек или обуславливают контактное заражение плода в ходе родов.

«Последовая» стадия ВУИ служит закономерным продолжением прогрессирующего воспалительного процесса в мочеполовой системе беременной женщины или возникает при общих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся вирусемией или бактериемией. На этом этапе развития ВУИ появляется дополнительная опасность для плода в связи с реальной угрозой развития плацентарной недостаточности и обусловленной этим внутриутробной гипоксией.

«Плодная» стадия ВУИ означает распространение инфекционного агента на органы плода, что свидетельствует о несостоятельности не только маточно-плацентарного, но и плацентарно-плодного антимикробного барьера. Формальной границей последнего служит слой хориального эпителия, входящий в состав плодных оболочек и образующий внешний покров ворсин хориона. В связи с этим обнаружение воспалительной патологии в пределах тканей, ограниченных хориальным эпителием, может свидетельствовать о вовлечении в инфекционный процесс не только матери и последа, но и самого плода. Принято считать, что «плодная» стадия ВУИ при любом пути распространения начинается в последе и обычно документируется выраженными в той или иной мере морфологическими признаками воспаления в амниотической оболочке, строме ворсин хориона или пуповине.

Вполне закономерным является разграничение ВУИ в соответствии с этапами развития беременности. В частности, в эмбриональном триместре беременности (до 8 недель) возникновение любого инфекционного процесса в организме матери является серьезной угрозой для еще незрелой плаценты и развивающегося эмбриона. В связи с незавершенным формированием маточно-плацентарного барьера эта угроза может легко реализоваться путем восходящего или гематогенного инфицирования плодного пузыря, что ведет к тяжелым воспалительным осложнениям и раннему выкидышу или лежит в основе дальнейшей патологии беременности, обусловленной различными эмбриопатиями и пороками развития последа.

Во втором (фетальном) триместре беременности основные проявления ВУИ включают в себя:

- со стороны матери - признаки хронического цервицита и прогрессирующего эндоцервикоза;

- со стороны последа - признаки воспалительной патологии в плодных оболочках и тканях плаценты;

- со стороны плода - признаки аспирационной бронхопневмонии или генерализованного инфекционного процесса, а также различные виды фетопатии.

Отмеченная патология может завершиться поздним выкидышем или же служит причиной дальнейшей плацентарной недостаточности.

В третьем триместре беременности сохраняется высокая опасность трансплацентарного распространения многих бактериальных и особенно вирусных агентов, что может быть обусловлено инволюционными изменениями и повышением проницаемости фетоплацентарного барьера. Отмеченная опасность многократно возрастает, когда инфекционная патология матери и последа формируется в более ранние сроки беременности - во втором и, особенно в первом триместре.

Одним из критических периодов беременности являются роды, в ходе которых возможно контактное инфицирование плода даже той условно-патогенной микрофлорой, которая нередко содержится во влагалище женщины без каких либо клинических проявлений вульвовагинита. В таких случаях у новорожденных иногда развертывается картина воспалительной патологии со стороны легких, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов, слизистой оболочки глаз и среднего уха при отсутствии соответствующих изменений в плодных оболочках и последе.

Генерализованные формы ВУИ чаще развиваются в раннем фетальном периоде, так как плод еще не способен локализовать воспалительный процесс. В поздний фетальный период воспалительные изменения пролиферативного характера вызывают сужение или обтурацию каналов и отверстий, что ведет к аномальному развитию уже сформировавшегося органа - псевдоуродствам (гидроцефалия, гидронефроз) При инфицировании плода незадолго до рождения проявления ВУИ зависят от стадии болезни. Если на момент родов заболевание находится в начальной фазе, то инфекция манифестирует в первые трое суток раннего неонатального периода; если роды приходятся на конечную стадию болезни, чаще наблюдается синдром дезадаптации в раннем неонатальном периоде; в дальнейшем возможны хронизация процесса, персистирующая латентная инфекция. При этом в первом случае в качестве этиологического фактора обычно выступает различная бактериальная инфекция, во втором - вирусные агенты.

Основными акушерскими синдромами при ВУИ являются:

- синдром инфицирования околоплодных вод (маловодие или многоводие)

- синдром плацентарной недостаточности

- хориоамнионит

- привычное невынашивание (в 25%)

- преждевременный разрыв околоплодных оболочек

- преждевременные роды

- инфекционно-токсический синдром

- дородовое излитие околоплодных вод

- синдром задержки развития плода рецидивирующее

- невынашивание беременности.

Автор:
Г.К. Кульжигитова, Г.Е. Мустафина, А.Т. Темирбаева, ГККП «ОПЦ г. Талдыкорган».