Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Диссеминированный туберкулез легких


25 марта 2011, 07:47 | 3 323 просмотра



Диссеминированный туберкулез легких характеризуется образованием в легких множественных туберкулезных очагов чаще продуктивного воспаления в результате гематогенной, лимфогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ и различной по выраженности клинической картиной воспалительного заболевания легких.

Различают следующие к л и н и ч е с к и е формы:

- острый диссеминированный (милиарный туберкулез) легких;

- подострый диссеминированный туберкулез легких;

- хронический диссеминированный туберкулез легких;

- генерализованный гематогенно-диссеминированный туберкулез легких.

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Диссеминированный туберкулез возникает чаще в результате распространения МБТ в легкие гематогенным (лимфогематогенным) путем и реже лимфогенным.

Диссеминированный туберкулез легких чаще возникает в результате распространения МБТ по кровеносным сосудам - бактериемии. В малый круг кровообращения микобактерии проникают из активного или обострившегося очага туберкулеза в легких или в лимфатическом узле при распространении туберкулезного воспаления на стенку рядом расположенного легочного сосуда.

При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги возникают в обоих легких симметрично, на всем протяжении или преимущественно в верхних отделах.

МБТ могут проникать и распространяться в легких из туберкулезного очага в лимфатическом узле корня легкого или средостения по лимфатическим сосудам ретроградно (лимфогенный диссеминированный туберкулез). В этом случае возникает преимущественно односторонняя очаговая диссеминация, реже двусторонняя, несимметричная.

Попадания и нахождения МБТ в крови и в лимфе (бактериолимфия) еще недостаточно для возникновения диссеминированного туберкулеза легких. Необходимо снижение естественной сопротивляемости организма, общего и местного противотуберкулезного иммунитета в сочетании с повышенной чувствительностью легочной ткани, легочных кровеносных и лимфатических сосудов к туберкулезной инфекции. Диссеминированный туберкулез развивается у детей, чаще не вакцинированных БЦЖ, у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, у больных в период естественной гормональной перестройки организма, при голодании, инфекционных заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи и др.), инсоляции, у лиц, находящихся в тесном контакте с больными туберкулезом - бактериовыделителями.

По данным патоморфологических исследований, выделяют несколько вариантов диссеминированного туберкулеза легких, различающихся и по клиническим проявлениям.

При свежем остром диссеминированном туберкулезе легких гематогенного генеза находят многочисленные мелкие (около 2 мм), с просяное зерно (от лат. milium - просо) очаги. Такую форму называют милиарным туберкулезом. При свежей подострой и гематогенной диссеминации МБТ в легких очаги обсеменения бывают среднего и крупного размера (до 5-10 мм). Такой процесс сопровождается поражением более крупных сосудов - внутридольковых вен и междольковых ветвей легочной артерии. Как и при милиарной диссеминации, в очагах чаще отмечается воспаление пролиферативного характера без выраженного перифокального воспаления. Легкие поражаются симметрично на всем протяжении, реже - только верхние отделы.

Хронический диссеминированный туберкулез легких формируется в случае недиагностированной повторной гематогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ, а также в исходе неэффективно леченого свежего диссеминированного туберкулеза. Патологоанатомическая картина хронического диссеминирован­ного туберкулеза слагается из полиморфных очагов, интерстициального склероза и массивных фиброзных участков и эмфиземы. Особенно значительно поражены верхние отделы легких, кортикальные зоны. Очаги разной величины, формы и с различной морфологической.

Симптоматика. Многообразие патогенеза и патоморфологической картины объясняет значительную вариабельность клинических форм диссеминированного туберкулеза.

Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких начинается внезапно с недомогания, ухудшения аппетита, диспепсических расстройств, головной боли. Температура в течение нескольких дней повышается до 38-40 °С, у больного развиваются резкая слабость, выраженная одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. При дальнейшем усилении токсикоза появляются адинамия, нарушение сознания, иногда бред. Такую форму называют «легочной» формой.

Диссеминированный туберкулез, который сопровождается образованием в легких крупных и среднего размера очагов, возникает обычно подостро. Больных чаще беспокоят умеренные общая слабость, утомляемость, понижение работоспособности, раздражительность, понижение аппетита, похудание, эпизодические подъемы температуры тела, умеренный продуктивный кашель. Иногда больные обращаются к врачу в связи с легочным кровотечением. Первым симптомом подострого диссеминированного туберкулеза может быть боль в боку, свидетельствующая о воспалительной реакции плевры. Эта форма диссеминированного туберкулеза может протекать и на фоне удовлетворительных общего состояния и самочувствия больного, несмотря на большое распространение воспалительного процесса в легких. «Несоответствие» удовлетворительного общего состояния и тяжелого поражения легких - характерная особенность диссеминированной и других форм туберкулеза.

Клиническая картина хронического диссеминированного туберкулеза легких зависит от стадии развития заболевания и его давности. Он протекает бессимптомно, если отсутствует вспышка процесса. При обострении заболевания появляются симптомы интоксикации в виде общей слабости, непостоянной лихорадки, ухудшения аппетита, похудания. Больных с большой давностью заболевания, когда в легких развились пневмосклероз и эмфизема, беспокоят одышка, усиливающаяся при физическом напряжении, кашель с мокротой, тахикардия.

Рентгеносемиотика. Рентгенологический метод является одним из основных в диагностике диссеминированного туберкулеза легких и определении характера диссеминации.

При остром милиарном туберкулезе в первые 7-10 дней болезни рентгенологическими методами выявить очаговую диссеминацию в легких не удается, что является основной причиной несвоевременной диагностики этой формы туберкулеза. Через неделю на качественной рентгенограмме можно отметить ухудшение четкости легочного рисунка, обусловленное отеком межуточной ткани и мелких сосудов, и только через 10-14 дней от начала заболевания в обоих легких по всем полям обнаруживаются множественные, мелкие (не более 2 мм), без тенденции к слиянию однотипные очаги (мелкоочаговая тотальная диссеминация). Очаги округлой формы, с нечеткими контурами, локализуются по ходу мелких сосудов, в виде цепочки из 4-5 очагов. Очаги располагаются в легких строго симметрично, их больше в средних и нижних легочных полях за счет проекции более объемных легочных отделов. На фоне большого количества очагов мелкие сосудистые стволы не видны.

У детей, особенно раннего возраста, очаги при милиарном туберкулезе более крупные, чем у взрослых, и разной величины. Поскольку диссеминированный туберкулез у них является осложнением первичного туберкулеза, то наряду с диссеминацией обнаруживаются и увеличенные внутригрудные лимфатические узлы или полный первичный комплекс.

При подострой диссеминации очаги размером 5-10 мм с тенденцией к слиянию, располагаются в обоих легочных полях симметрично. В верхних отделах легочных полей очаги более крупные, в нижних - меньшего размера и меньшей интенсивности, что отражает этапность их возникновения. Так же как и при острой диссеминации, заметно цепочкообразное расположение очагов по ходу теней сосудов. При слиянии очагов в фокусы возможно образование полостей распада, чаще симметрично в верхних долях обоих легких

Подострая диссеминация лимфогенного генеза проявляется наличием асимметричных двусторонних или односторонних очаговых теней преимущественно в прикорневых отделах легкого. Очаги располагаются группами среди полосковидных и сетчатых теней лимфангита. В корне легкого и в средостении при томографическом исследовании можно обнаружить уплотненные, не полностью кальцинированные лимфатические узлы. Точный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднен (в результате развития викарной эмфиземы) - в базальных отделах. У некоторых больных обнаруживаются полости распада в виде тонкостенных кольцевидных теней с четкими внутренними и наружными контурами - «штампованные» каверны. Для хронического диссеминированного туберкулеза легких характерно соединительнотканное уплотнение паренхимы и стромы легкого, которое рентгенологически проявляется нежными тенями сетчато-ячеистого рисунка и грубыми плотными тяжами по ходу бронхов, сосудов и междолевых щелей. Наряду с участками соединительнотканного апневматоза обнаруживаются участки повышенной воздушности, не ограниченные кольцевидной тенью, - викарная эмфизема.

Для хронической гематогенной диссеминации характерна разнотипность изменений в рентгенологической картине легких. За многие годы течения заболевания симметричность поражения легких нарушается. Сохраняется преимущественно верхнедолевая локализация очаговых теней, но их больше в одном из легких. Очаги разной величины, формы, интенсивности и очертаний, что обусловлено их разной давностью (от свежих до заживших с кальцинацией). В верхушках легких очаговые тени более крупные и интенсивные, их значительно больше, чем в нижних отделах.

Опыт работы

На моем участке «Д» учете состояли:

2008 г. – 0,

2009 г. – 0,

2010 г. - 2 больных.

Автор:
Н.Ж. БЕКБЕРГЕНОВА, участковый врач-фтизиатр ГКП «ГБ г. Текели».