Планирование семьи

Резюме

Укрепление здоровья населения и улучшение демографических показателей имеют первостепенное значение, в особенности важна активная поддержка семьи, материнства и детства. Для достижения положительного демографического роста необходимо реорганизовать все составляющие системы родовспоможения от этапа амбулаторного консультирования до перинатальных центров, а также улучшить показатели здоровья женского населения. Целью преконцепционного консультирования является определение репродуктивных планов и проведение мероприятий, препятствующих наступлению незапланированной беременности, и полноценной прегравидарной подготовки.

 введение

В послании Президента РК 2022 г. были обозначены приоритетные направления развития страны на ближайшие годы. Среди них первостепенное значение имеют укрепление здоровья населения и улучшение демографических показателей. За счет активной поддержки семьи, материнства и детства удалось переломить негативные демографические тенденции.

Для   достижения   положительного    демографического роста необходимо реорганизовать все составляющие системы родовспоможения от амбулаторного консультирования до перинатальных центров, а также улучшить показатели здоровья женского населения.

Бюллетень ВОЗ, посвященный «Политике преконцепционной подготовки», гласит, что «прегравидарное консультирование необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу, если пациентка не использует надежную контрацепцию либо не против наступления беременности». Согласно рекомендациям Американской коллегии акушеров-гинекологов обсуждение репродуктивных планов должно   осуществляться на каждом визите пациенток в возрастной группе от 18 до 50 лет [1–3]. Целью преконцепционного консультирования является не только определение репродуктивных планов, но и проведение мероприятий, препятствующих наступлению незапланированной беременности, и полноценная по объему и продолжительности прегравидарная  подготовка [1].

Планирование беременности

Согласно международной статистике в 2019г. около половины всех беременностей наступили незапланированно. При нежеланной беременности   значительно возрастает частота депрессий, физического насилия в семье, поздней постановки на учет, отказов от грудного вскармливания и финансовых сложностей в семье. Дети, рожденные от нежеланной беременности, чаще имеют пороки развития, низкую массу тела и отставание в физическом и психическом развитии в течение первого года жизни [4–7]. Казахстан входит в топ-10 стран с самым высоким уровнем абортов (ежегодно на 1000 женщин).

Опрос женщин о причинах отказа от контрацепции показал, что 33% из них были уверены, что дни безопасны, 30% не думали, что смогут забеременеть, у 22% партнер был против применения контрацептивов, 16% опасались развития побочных эффектов, 10% считали себя или партнера бесплодными и 18% указали другие причины [8]. Таким образом, отсутствие доступной информации и обсуждения вопросов планирования беременности является одной из ос новных причин наступления незапланированной беременности и определяет высокую частоту абортов во всем мире.

преконцепционное консультирование

При преконцепционном консультировании, врач  должен уточнить[3]:

 - каковы репродуктивные планы пациентки;

 - имеется ли в настоящее время половой партнер;

 - использовались ли ранее какие-либо методы кон трацепции и какие именно;

 - какие методы контрацепции предпочтительны;

 - сможет ли пациентка регулярно принимать таблетки;

 - есть ли риск заражения половыми инфекциями;

 - имеются ли финансовые ограничения.

Пациентке необходимо сообщить о том, что применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) оказывает не только контрацептивное действие.

Дополнительным положительным эффектом КОК является уменьшение [1]:

• выраженности дисменореи (предпочтительна схема 24+4);
• выраженности тазовых болей, связанных с эндометриозом (предпочтителен непрерывный прием препарата или схема 24+4);
• объема менструального кровотечения и риска развития анемии;
• риска внематочной беременности;
• выраженности предменструального синдрома и предменструальных дисфорических расстройств (предпочтительна схема 24+4);
• частоты развития доброкачественных  заболеваний молочных желез;
• риска ретенционных образований яичников;
• риска рака яичников (даже ассоциированного с му тацией BRCA 1–2);
• риска рака прямой кишки;
• риска рака эндометрия;
• выраженности акне и гирсутизма;
• частоты ациклических кровотечений и олиго/аменореи.

критерии выбора метода контрацепции

           Спектр современных методов контрацепции включает различные гормональные контрацептивы

           (комбинированные эстроген-гестагенные и только прогестагенные средства), внутриматочную, хирургическую,

           барьерную  контрацепцию, спермициды и естественные методы плани­рования семьи.

           Надежность методов характеризуется индексом Перля, который показывает число не запланированных     

           беременностей, возникающих у ста женщин, использующих данный метод контрацепции

           в течение одного года. Наиболее прогрессивным методом среди существующих контрацептивных технологий

           является гормональная контрацепция.

Теоретический     риск     наступления      беременности на фоне использования КОК крайне мал и в основном связан с нарушением правил приема препарата. Для унификации подхода к назначению КОК экспертами ВОЗ и Центра по контролю за заболеваниями (США) были сформулированы медицинские критерии приемлемости использования средств контрацепции [9, 10]. Согласно рекомендациям ВОЗ применение гормональных контрацептивов зависит от 4 условий: 1) ограничений для применения препаратов нет; 2) преимущества использования препаратов превышают потенциальные риски; 3) риски превышают потенциальную пользу препарата; 4) применение контрацептивов сопряжено с неприемлемым риском для здоровья [10].

При выборе метода контрацепции, помимо надежной профилактики незапланированной беременности, необходимо учитывать потенциальное влияние используемых препаратов на углеводный и липидный обмен, систему гемостаза, сердечно-сосудистую систему и функции других органов [9]. А при назначении препаратов пациенткам, потенциально планирующим беременность, необходимо выбирать препараты, содержащие в своем составе фолиевую кислоту [2, 3].

Все без исключения КОК содержат в качестве эстрогенного компонента этинилэстрадиол и различаются гестагенами, входящими в их состав.

Именно выбор   гестагенного   компонента   определяет ряд положительных дополнительных эффектов. При наличии акне и себореи выбор остается за препаратами с антиандрогенным эффектом, при дисменорее целесообразно сократить интервал между циклами. Все чаще вопрос применения контрацептивов встает перед пациентками с гинекологическими заболеваниями, когда, помимо контрацептивного эффекта, необходимо лечебное действие. При наличии миомы матки, эндометриоза, обильных менструальных кровотечениях целесообразно отдавать предпочтение препаратам с гестагеном первого поколения —  левоноргестрелом. Преимуществами   производных    19-нортестостерона    (левоноргестрел) и контрацептивных препаратов, содержащих его, являются надежное подавление овуляции, возможность использовать меньшую дозу в таблетке (за счет выраженного гестагенного действия и высокой биодоступности), минимальное влияние на обменные процессы, отсутствие снижения либидо, минимальные риски тромботических осложнений, хороший контроль менструального цикла, выраженное протективное влияние на эндометрий и стойкий лечебный эффект в отношении эстрогензависимых доброкачественных заболеваний. Описанные эффекты достигаются благодаря 100% биодоступности левоноргестрела и его высокой эффективности.

Заключение

В настоящее время продолжается поиск и разработка идеальных с точки зрения эффективности и их влияния на здоровье контрацептивных препаратов. Согласно заключению согласительной комиссии ВОЗ, помимо высокого контрацептивного эффекта, препарат должен иметь высокий индекс безопасности и удовлетворять потребности пациентки. В случае планирования беременности в течение ближайшего года, а также при назначении КОК с целью реализации ребаунд-эффекта и стимуляции овуляции после отмены показано назначение контрацептивов в сочетании с фолиевой кислотой.

Литература

1. Oregon Foundation for Reproductive Health. “One Key Question” Initiative. 2012. (Electronic resource). URL: https://orpca.org/Symposia/OKQ_OPCA_4_2015_2. pdf (access date: 28.05.2019).
2. Finer L.B., Zolna M.R. Shifts in intended and unintended pregnancies in the United States, 2001–2008. Am J Public Health. 2014;104(1):S43–48. DOI: 10.2105/ 2013.301416.
3. Finer L.B., Zolna M.R. Declines in Unintended Pregnancy in the United States, 2008– N Engl J Med. 2016;374:843–852. DOI: 10.1056/NEJMsa1506575.
4. Singh S., Sedgh G., Hussain R. Unintended pregnancy: worldwide levels, trends, and Stud Fam Plann. 2010;41:241–250.

• Healthy People 2020: Family (Electronic resource). URL: http://www. healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/family-planning (access date: 28.05.2019).

6. Conde-Agudelo A., Rosas-Bermúdez A., Kafury-Goeta A.C. Effects of birth spacing on maternal health: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(4):297–308. DOI: 1016/j.ajog.2006.05.055.

• Finer B., Zolna M.R. Unintended pregnancy in the United States: incidence and disparities, 2006. Contraception. 2011;84(5):478–485. DOI: 10.1016/j. contraception.2011.07.013.

8. US Food and Drug Administration. Birth Control Pills Containing Drospirenone: Label Change-Products may be associated with a higher risk for blood clots. (Electronic resource). URL: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsf orHumanMedicalProducts/ucm299605.htm (access date: 05.2019).
9. Государственный реестр лекарственных средств. (Электронный ресурс). URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=08b39e93–514d-4a8a- be35–6a052ee9561d&t= (дата обращения: 04.2019).

[State Register of Medicines. (Electronic resource). URL: https://grls.rosminzdrav. ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=08b39e93–514d-4a8a-be35–6a052ee9561d&t= (access date: 20.04.2019) (in Russ.)].

10. Petitti D.B. Clinical practice. Combination estrogen-progestin oral contraceptives. N Engl J Med. 2003;349(15):1443–1450. DOI: 10.1056/NEJMcp030751.