Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Дифференциальная диагностика заболевания легких


13 августа 2010, 18:29 | 1 759 просмотров



Диагностические затруднения при туберкулезе общепризнанны. Необычайный полиморфизм туберкулеза, формы течения и варианты локализации которого столь разнообразны, что можно говорить о целой группе заболеваний. Вследствие этого туберкулез входит в дифференциально - диагностический ряд при подавляющем большинстве клинико-рентгенологических синдромов. Это создает предпосылки, как для гипер - так и гиподиагностики туберкулеза. Особенно резко изменилась структура легочных болезней, сопровождающихся диссеминацией.

Трудности диагностики объясняются сходством клинико-рентгенологической картины различных заболеваний легких, патоморфозом туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний легких, большой частотой начальных малосимптомных форм туберкулеза, частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого возраста. На первом этапе обследования после рентгено-флюорографического выявления процесса ошибочная диагностика инфильтративных процессов наблюдается у 58% больных, диссеминированных у 48-62%, поражений внутригрудных лимфатических узлов у 55,8% больных.

Целью данного сообщения является рассмотрение вопросов дифференциальной диагностики впервые выявленных процессов в легких, протекающих по клинико-рентгенологическим данным под «маской» туберкулеза.

По данным Национального центра проблем туберкулеза, находившихся в дифферинциально-диагностическом отделении с подозрением на туберкулез из 495 больных у 274 (55,4%) установлены различные клинические формы туберкулеза, а у 221 больного (44,6%) туберкулез легких был исключен после проведения клинического обследования. Дифференциальная диагностика в основном проводилась в сроки 7-15 дней.

Примного кратной бактерии оскопиимазка мокроты на микобактерии туберкулеза, рентгенологическом исследовании, проведении общего анализа крови туберкулез не был исключен. В связи с чем больным было проведено более детальное инструментальное обследование; биопсия лимфаузла, бронхскопия с биопсией с проведением бронхоальвеолярного лаважа на цитологию, бронхография, компьютерная томография органов грудной клетки, торакоскопия с биопсией.

Структуры больных по нозологическим формам туберкулеза было установлено, что преимущественное большинство составили больные с очаговым и инфильтративным туберкулезом и экссудативным плевритом туберкулезной этиологии.

При рентгенологическом обследовании выявлена наиболее частая локализация процесса в правом легком – в 52,9%, в левом легком процесс локализовался в 26,5% случаев и в 20,6% случаев – имела место двустороння локализация процесса.

В 54 случаях (10,9%) были диагностированы пневмонией, в том числе у 9 больных с абсцедированием и у 6 больных – осложненная кандидомикозом, что связано с применением массивной антибактериальной терапией в учреждениях общей лечебной сети, зачастую без определения вторичной флоры и чувствительности к применяемом антибиотикам.

У 65 (13,1%) больных, после комплексного обследования были установлены различные опухолевые процессы. Опухолевые процессы диагностированы преимущественно наиболее продуктивном возрасте 40-69 лет ( в 73,5% случаев).

Течение, как туберкулезного процесса, так и опухолей торпидным. Так, выраженная симптоматика заболевания, т.е. появление таких жалоб как кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита, похудание, как у больных туберкулезом, так и у больных с раком легкого, отмечены в сроки от 3-5 месяцев до 1 года. Поэтому ориентироваться на длительность заболевания при проведении дифференциальной диагностики между раком легкого и туберкулезом следует с большой осторожностью.

В данной группе больных бронхоскопия с биопсией проведена 50 (76,9%) больным и в 31 (62%) случае в просвете бронха выявлено разрастание опухолевой ткани со стенозом бронха различной степени. В 8 (16,0%) случаях выявлены эндобронхиты, а в 11 (22,0%) случаях патологии трахеи и крупных бронхов не выявлено. Гистологически в 7 случаях диагностирован плоскоклеточный рак, в 12-аденокарцинома, в 1 – анапластический рак, в 8 – центральный рак, в 3 – периферический рак. У 8 больных диагностированы опухолевые процессы другой локализации с метастазами в легкие и плевру: рак яичников – 3 рак молочной железы – 4 рак головки ребра в 1 случае. Метастазы рака легкого в различные органы выявлены у 17 (50%) больных, преимущественно в плевру, лимфатические узлы, печень, головной мозг. Цитологически в БАС из бронхов только в 11 случаев (16,9%) обнаружены атипические клетки.

Торакоскопия с биопсией проведена 8 больным, у 1 больного гистологически была диагностирована аденокарцинома плевры и в 7 случаях установлен плеврит туберкулезной этиологии.

У 28 больных диагноз был установлен после проведения компьютерной томографии, которая дает ценную информацию о структуре и плотности образований, его

взаимоотношениях с грудной стенкой и средостением, тем самым повышает диагностические возможности комплексного обследования.

У 2 больных после проведения биопсии шейного лимфатического узла, гистологически установлен диагноз лимфогранулематоза.

Из других нетуберкулезных заболеваний были диагностированы: кистозные гипоплазии у 21 больного, саркоидоз – у 10 больных, неспецифические плевриты в 7 случаях, бронхиты – в 19 случаях, эхинококковая киста у 4 больных.

Выводы :

Трудность подтверждения или снятия этого диагноза обусловлена отсутствием МБТ в мокроте. Правильность верификации диагноза обусловлена всесторонним, полноценным, комплексным обследованием больных, с учетом симтомокомплексов и всех, полученных при обследовании материалов, которые позволяют обеспечить своевременную дифференциальную диагностику туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний.

Автор:
С.А.СЕПТЕНОВА, участковый врач-фтизиатр ГУ «Туберкулезная больница с.Кабанбай»