Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Ревматоидный артрит


23 июля 2010, 11:51 | 1 755 просмотров


Ревматоидный артрит – хроническое прогрессирующее заболевание суставов, часто поражающее другие органы и системы, рано приводящее к снижению или полной утере трудоспособности больного. Заболевание наиболее часто встречается у молодых женщин (75%).

Этиология:

Клинические и иммунологические аспекты проявления патологического процесса подкрепляют уже не новую инфекционно-аллергическую теорию этиологии ревматоидного артрита.

Ревматоидный фактор (аутоантитело), соединяясь с измененным IgG, образует иммунные комплексы, которые активируют систему комплемента в синовиальной ткани и синовиальной жидкости. Иммунные комплексы подвергаются фагоцитозу, в результате чего активируются лизосомальные ферменты, которые приводят к гибели фагоцита и выходу их наружу. Свободно действующие на синовиальную ткань лизосомальные ферменты вызывают ее повреждение.

Клиника:

Начало заболевания может быть острым, подострым и хроническим.

Острое начало чаще отмечается у лиц молодого возраста и характеризуется быстрым ( в течении нескольких дней, а иногда и часов) развитием ярких артритов с присоединением лихорадки, миалгией, развитием выраженной общей скованности и тяжелого состояния.

При подостром начале болезни признаки воспаления нарастают в речение 1-2 недель. Артралгии могут быть умеренными без нарушения функции суставов. Возможен субфебрилитет. Этот вариант начала болезни чаще возникает у лиц среднего возраста, особенно у женщин.

Хроническое начало ревматоидного артрита чаще наблюдается в пожилом возрасте. Признаки суставного синдрома развивается постепенно в течение нескольких месяцев. Внесуставные проявления болезни не отмечаются, и общее состояние больных мало нарушается.

Примерно у 2\3 больных ревматоидный артрит начинается с симметричного олигоартрита, у 1\3 с симметричного полиартрита. Поражение крупных суставов в дебюте заболевания отмечается в 30% случаях. Примерно у 10% больных начало заболевания характеризуется рецидивирующими артритами (по типу инфекционно-аллергического артрита) с последующим развитием классической формы ревматоидного артрита.

В дебюте ревматоидного артрита утренняя скованность является основным симптомом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику.

В дебюте заболевания припухлость суставов может быть незначительной. Можно заметить некоторую сглаженность суставных контуров.

Для ревматоидного артрита характерно продолжительное повышение температуры тела, особенно по вечерам до37,3-37,5 С.

Болезненность – один из важных объективных симптомов, определяемый путем пальпации. Для ревматоидного артрита характерна диффузная болезненность. Боли четко определяются непосредственно над суставной щелью по краям суставной капсулы, а также в области периартикулярных тканей, сухожилий и связок.

Ограничение движения. Нарушение функции суставов при ревматоидном артрите часто отмечается уже в ранней стадии. Оно зависит от уровня активности процесса. При купировании активности артрита функция сустава может восстановиться. В более поздней стадии заболевания возникает необратимая функция недостаточность суставов в результате развития контрактур, костных анкилозов.

Внесуставные поражения. Клиницистам известно, как часто артрологические больные жалуются на боли костях.

Поражение мышц. Атрофия регионарных мышц обнаруживается уже в ранних стадиях ревматоидного артрита.

Поражение периферических сосудов. Сложный механизм развития воспалительного процесса при ревматоидном артрите прежде всего связан с поражением микроциркуляторного русла. Поражение кровеносных сосудов более крупного калибра наблюдается при остром воспалении и генерализации патологического процесса.

Поражение кожи. Изменения кожных покровов в ранних стадиях ревматоидного артрита обусловлены преимущественно припухлостью воспаленного сустава, стазом кровеносных сосудов, что ведет к изменению цвета кожи вплоть до цианотичного. Позже поражение кожи является результатом васкулита.

Поражение сердечно-сосудистой системы. В течение последнего десятилетия описано большое количество клинических и патоморфолических наблюдений, доказывающих ревматоидное поражение всех трех оболочек сердца в виде перикардита, миокардита, сравнительно редко эндокардита с формированием ревматоидного порока сердца

Поражение легких. Воспалительно-фиброзные изменения в легких различной выраженности встречаются у половины больных ревматоидным артритом. Обычно воспалительные изменения в легких сначала протекают скрыто. Больные могут отмечать кашель или одышку при обострениях суставного синдрома. В дальнейшем воспаление интерстициальной ткани приводит к развитию медленно прогрессирующего фиброзирующего процесса, нарастанию дыхательной недостаточности.

Почечная патология при ревматоидном артрите является наиболее частой причиной летального исхода. Поражение почек проявляется в виде гломерулонефрита и амилоидоза. Клинически гломерулонефрит диагностируется в 1% случаев, тогда как при паталого-анатомическом исследовании признаки его, выраженные в той или иной степени, встречаются в 60% случаев.

Поражение нервной системы. Воспалительные изменения vasa nervorum, периневральные воспалительные инфильтраты способствуют развитию эндо и периневрального склероза. Клинически это выражается в появлении симптомов периферической нейропатии (нарушение чувствительности, парастезии).

Угнетение кроветвотрения при ревматоидном артрите известно давно. Наиболее часто отмечается гипохромная анемия, коррелирующая с уровнем активности болезни. При изучении миелограммы обнаруживается смещение в сторону незрелых форм клеточной формулы красной крови.

Рентгенологическое исследование. Нарушение костной структуры суставов можно обнаружить рентгенологически спустя 3-4 месяца от начала заболевания, раньше всего появляется субхондральный остеопороз эпифиза.

При ревматоидном артрите деструктивные изменения чаще всего обнаруживаются в области головки II-III пястных и V плюсневых костей. Одновременно с костной поражается и хрящевая ткань, свидетельством чего служит сужение суставной щели. В эпифизах нередко выявляются костные кисты, которые образуются, вероятно, вследствие развития микроваскулита с последующим некрозом отдельных костных участков.

Выраженный остеопороз и особенно наличие крупных субхондральных кист способствуют возникновению краевой узурации различной величины. В поздней стадии процесса, наблюдаемой на рентгенограмме, отмечаются краевые костные разрастания, которые являются компенсаторными образованиями и служат началом развития костного анкилоза. У части больных с выраженной активностью процесса, генерализованным васкулитом наблюдается остеолиз эпифизов. В результате гипертрофии костной ткани развиваются периоститы. Поражение мышц, их связок, суставной капсулы, способствуют появлению подвывихов суставов. Завершается ревматоидный артрит образованием костного анкилоза.

Лабораторные исследования. Для ревматоидного артрита характерно повышение СОЭ, часто до высоких цифр (50-70мм\с). У некоторых больных СОЭ может увеличиваться задолго до появления клинических признаков артрита.

Клеточная формула крови, как правило, не изменяется. Результаты биохимических тестов (увеличение содержания фибриногена, серомукоидов, а2 и у-глобулинов, наличие СРБ в крови) четко отражают активность болезни.

Лечение:

Основными принципами лечения больных ревматоидным артритом являются:

1. выявление и устранение причин, способствующих обострению и прогрессированию заболевания.

2. комплексно-этапное лечение в период активности активизации болезни (первый этап – стационарный, второй –санаторно-курортный, третий – поликлинический.

3. мероприятия социально-гигиенического порядка.

В дебюте ревматоидного артрита, особенно при сомнительном диагнозе, следует применять лекарственные препараты противовоспалительного действия. Назначение адекватных доз указанных лекарственных средств в сочетании с физическими процедурами(электрофорез кальция или фонофорез гидрокортизона) , а в отдельных случаях, когда имеются отчетливые экссудативные изменения в суставе, также внутрисуставные введение кеналога или депомидрола, реопирина и др. позволяют добиться хорошего лечебного эффекта.

Кортикостероиды можно назначать только по строгим показаниям при неэффективности других, нестероидных антиревматических средств, а также проявлениях генерализованного васкулита. С целью воздействия на некоторые звенья патогенеза ревматоидного артрита используются базисные препараты: соли азота, D-пеницилламин, хинолиновые и цитостатические средства, левамизол.