Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Туляремия


23 июля 2010, 11:38 | 3 650 просмотров



Туляремия – зоонозная природноочаговая особо опасная инфекционная болезнь. История изучения этой инфекции началась с 1011 года, когда американские ученые Мак-Кой и Чапин выделили и описали впервые ее возбудителя при изучении «чумоподобного» заболевания у сусликов. Они назвали микроб Bacterium tularense в честь округа Туляре в Калифорнии, на территории которого обнаружились больные суслики. В 1921 году Френсис предложил назвать аналогичное заболевание у людей туляремией. В честь него род микроба назван Francisella.

Туляремия - природно-очаговое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением лимфатических узлов, лихорадкой и интоксикацией.

Причина. Заболевание вызывается туляремийными палочками, длительно сохраняющимися во внешений среде. При кипячении погибают в течение 1-2 мин.

Основными источниками возбудителя являются грызуны (водяные крысы, ондатры, зайцы, мыши и др.).

Заражение наиболее часто происходит у охотников при контакте с зараженными животными, при разделке туш.

Природные очаги туляремии существуют во всех регионах нашей страны.

Восприимчивость людей к туляремии очень высокая.

Больные туляремией для окружающих незаразны.

Процесс развития болезни. Через поврежденную кожу или слизистую оболочку возбудитель проникает в организм человека. На месте внедрения развивается воспаление с размножением микроба и последующим проникновением его в регионарные лимфатические узлы, где также развивается воспаление.

После перенесенного заболевания сохраняется пожизненная невосприимчивость к нему.

Признаки. Инкубационный период продолжается от 1 до 14 дней. Заболевание начинается остро. Температура тела быстро с ознобом повышается до 38-40 о С. Больного беспокоят головная боль, слабость, головокружение, мышечные боли, отсутствие аппетита, может быть рвота. Лицо и глаза больного красные. На 2-й день болезни обнаруживаются увеличенные, малоболезненные подмышечные или шейные лимфоузлы. Без лечения заболевание продолжается длительно, сопровождается лихорадкой, нагноением пораженных лимфоузлов и развитием опасных для жизни осложнений.

Распознавание болезни. Диагноз заболевания подтверждается специальным исследованием крови.

Лечение туляремии

Госпитализация больного. Ведущее место отводится антибактериальным препаратам (тетрациклин, аминогликозиды, стрептомицин, левомицетин), лечение проводится до 5 дня нормальной температуры. При затянувшихся формах используют комбинированное лечение антибиотиками с вакциной, которая вводится внутрикожно, внутримышечно в дозе 1-15 млн микробных тел на инъекцию с интервалами 3-5 дней, курс лечения 6-10 сеансов. Рекомендуются витаминотерапия, повторные переливания донорской крови. При появлении флюктуации бубона - хирургическое вмешательство (широкий разрез и опорожнение бубона). Больные выписываются из стационара после полного клинического выздоровления.

Очаги туляремии встречаются преимущественно в умеренном поясе земного шара – Европе, Сев. Америке, некоторых странах Азии. В Казахстане очаги туляремии имеют диффузное распространение и захватывают огромные территории. Впервые возбудитель туляремии в Казахстане был выделен во время вспышки в Уш-Тобе в 1970 году от больных людей. На территории Казахстана зарегистрировано несколько крупных вспышек различного генеза: при употреблении загрязненной воды в Гвардейском районе Талдыкорганской области и в Павлодарской области, трансмиссивные вспышки в Карагандинской, Северо-Казахстанской областях. Туляремия встречается почти на всей территории Алматинской области. В последние годы заболеваемость носит спорадический характер. С 1997 г. по 2004 год зарегистрировано 11 случаев заболевания туляремией:

- 1997 год в Сарканском районе – 1 случай

1998 год в Аксуском районе - 2 случая

- 1999 год в Аксуском районе - 1 случай

- 2000 году в Аксуйском районе – 3 случая

- В 2002 и 2003 году в Сарканском районе по 1-му случаю

- В 2004 году в Алакольском и Карасайском районах по 1-му случаю.

С 2005 года и по настоящее время случаев заболеваний туляремией по Алматинской области не зарегистрировано.

Нет очагов этой инфекции лишь в пустынях и полупустынях. Наиболее стойкие и интенсивные ее проявления отмечаются во влажных районах – поймах рек, ручьев и озер, на заливных лугах, болотах, где основными источниками инфекции являются водяные крысы, ондатры, полевки.

Источником возбудителя и резервуаром инфекции являются многочисленные виды грызунов, насекомоядные, хищники. Основными видами, обеспечивающими циркуляцию возбудителя в природе, являются обыкновенные полевки, водяные крысы, зайцы, ондатры, от которых заражаются синантропные грызуны. Резервуаром возбудителя в природе являются также многие виды клещей (особенно иксодовые), комары, слепни. В настоящее время туляремийный микроб выделен у 80 видов диких позвоночных животных, у собак и домашних парнокопытных животных. Отмечена естественная зараженность гидробионотов – моллюсков, ручейников и т.д. Больной человек эпидемиологической опасности не представляет, так как возбудитель от больного к здоровому - не передается. В природных очагах Казахстана установлено носительство возбудителя у 25 видов позвоночных животных, более 90% выделенных штаммов изолированы от клещей.

Инфицированные дикие животные сохраняют возбудителя в крови в течение стадии септицемии, вплоть до гибели, кровососущие (комары, слепни) в течение 2-х недель, клещи – пожизненно.

Человек инфицируется преимущественно в сельской местности при выполнении различных сельскохозяйственных работ и употреблении инфицированной пищи, воды.

Механизм передачи возбудителя при туляремии осуществляется всеми основными путями: 1) трансмиссивный – через укус насекомых; 2) контактный – через кожу и слизистые оболочки при снятии шкурок и разделывании тушек; 3) фекально-оральный – через контаминированную выделениями грызунов воду и пищу; 4) аспирационный – при вдыхании зараженной пыли от зерна, сена, овощей.

Течение эпидемического процесса зависит от особенностей природного очага, вида носителей, переносчиков, характера деятельности людей в очаге, времени года, интенсивности контакта человека с зараженными животными и переносчиками, объектами окружающей среды. Чаще всего заражение происходит трансмиссивным путем. Вспышки возникают в активно действующих энзоотичных очагах, начинаются летом, в период максимальной активности переносчиков. Промысловый тип вспышки связан с заготовкой шкурок ондатры, водяной крысы. Водяные вспышки связаны с интенсивностью загрязнения открытых водоемов выделениями инфицированных животных, особенно водяными полевками, живущими по берегам рек.

Разнообразные пути проникновения возбудителя, его патогенность, доза внедрившегося инфекта, иммунобиологические реакции макроорганизма определяют патогенез и характер клинической болезни. При любой форме внед-рения возбудителя в организм происходит лимфогенное его распространение. В месте внедрения образуется первичный аффект. Размножение микробов в лимфатических узлах ведет к возникновению лимфаденита. При гибели микробов высвобождается эндотоксин, который усиливает местный воспалительный процесс, и при всасывании его в кровь развивается общая интоксикация. Если барьерная функция лимфатического аппарата окажется бессильной, то туляремийные бактерии проникают в кровь, наступает бактериемия. Распространяясь по всему организму с током крови, они вызывают генерализацию процесса со специфическими поражениями паренхиматозных органов (печень, легкие, селезенка). В этих органах возникают вторичные бубоны. Одновременно развивается аллергизация организма, которая играет значимую роль в патогенезе туляремии.

К Л И Н И К А

Инкубационный период при туляремии составляет от нескольких часов до 3-х недель, в среднем 3 – 7 дней.

Для начального периода заболевания независимо от клинических форм характерно отсутствие продромы, то есть внезапное острое начало, сопровождающееся познабливанием, реже потрясающим ознобом с крутым подъемом температуры до 38-400С и выше. Вначале лихорадка носит интермитирующий характер.

Характерно указание на головную боль, разбитость, общую слабость, разнообразные мышечные боли, снижение аппетита, нарушение сна, повышенную потливость, особенно в ночные часы.

Объективно: характерна гиперемия лица, кровяное давление снижено. Со стороны крови: умеренно выраженный лейкоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Резко увеличенное СОЭ.

При постановке диагноза выделяют форму заболевания, тяжесть течения, длительность течения, осложнения.

Клинические формы определяют на основе синдромального принципа.

Выделяется 8 клинических форм туляремии: бубонная, язвенно-бубонная, конъюнктивально-бубонная, ангинозно-бубонная, абдоминальная, бронхо-пульмональная с бронхитическим и пневмоническим вариантом течения, генерализованная (первично-септическая), латентная.

По тяжести течения выделяют легкое, средне-тяжелое и тяжелое течение.

При правильном лечении длительность заболевания не превышает 2-3-х недель. При затяжном течении болезнь длится более 6 месяцев. Отмечены рецидивы заболевания через 2-3 года. В связи с этим выделяется острое течение, затяжное течение (более 6 месяцев) и рецидивирующее течение заболевания.

К осложнениям относятся: вторичная генерализация инфекции (сепсис), вторичная пневмония, вторичный туляремийный менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, вегетативный невроз, миокардиодистрофия, поражение суставов.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике туляремии, кроме клинических симптомов болезни, большое значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез, который следует проводить с учетом клинической формы и сезона заболеваний.

К основным лабораторным методам относятся серологический и аллергическая внутрикожная проба. Реакция агглютинации с туляремийным диагностикумом наиболее выражена на 4-й неделе. Диагностическим считается титр 1:100. Аллергическая проба с тулярином (вводится внутрикожно 0,1 мл) считается положительной при появлении инфильтрата диаметром 0,5 см через 24-48 часов.

Лечение туляремии проводят на основе сочетания антибактериальных, патогенетических и соматических средств терапии.

Система профилактических мероприятий в очагах туляремии включает истребление источников и переносчиков возбудителя. Основу борьбы с мышевидными грызунами составляют агротехнические мероприятия. Расширение посевных площадей, уничтожение сорняков, своевременная механизированная уборка урожая и соломы с полей ограничивает возможность массового размножения обыкновенной полевки, домовой мыши и других грызунов. Необходимо защищать от проникновения грызунов жилье, складские и животноводческие помещения, проводить плановые истребительные мероприятия с применением физических, химических и биологических методов.

Для предупреждения заражения людей туляремии во время промысла, заготовки и обработки шкурок ондатры и других зверьков необходимо использовать спецодежду. В очагах туляремии запрещается использовать для питья сырую воду. Необходимо проводить строгие меры по защите источников питьевого водоснабжения. На энзоотичной по туляремии территории проводят плановую специфическую профилактику людей сухой живой туляремийной вакциной (накожно, однократно) на 5-7 и 12-15 сутки проверяют прививаемость. При отрицательных результатах прививку повторяют. Через 5 лет проводят ревакцинацию. На территории сельских населенных пунктов проводят дезинсекцию и дератизацию.

Автор:
Начальник Талдыкорганской противочумной станции д.м.н. Сапожников; зав. лабораторией холеры и прочих ООИ Больгер Т.И.