Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Гипотрофия


23 июля 2010, 11:19 | 2 864 просмотра



Хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела. Это патофизиологическая реакция ребенка раннего возраста, заключающаяся в снижении утилизации пищевых веществ под влиянием различных факторов.

Этиология:

Важно помнить, что потеря массы тела вплоть до развития гипотрофии неспецифическая реакция растущего организма на длительное воздействие любого повреждающего фактора. По этиологии: экзогенные и эндогенные.

Экзогенные причины:

Алиментарные факторы: количественный недокорм при гипогалактии у матери или затруднениях при вскармливании со стороны матери (плоский втянутый сосок, тугая молочная железа) и т.д. ребенка срыгивания и рвоты, маленькая нижняя челюсть, короткая уздечка языка или качественный недокорм (использование несоответствующей по возрасту смеси, позднее введение прикормо, бедность суточного рациона белками, жирами, витаминами, железом, микроэлементами.

Инфекционные факторы:

ВУИ (цитомегалия и др.) интранатальные инфекции, интранальные инфекции, инфекционные поражения ЖКТ, патологические поражения кишечной стенки, дисбактериоз.

Токсическиефакторы: использование некачественных смесей,гипервитаминозы D и А,лекарственные отравления.

Эндогенные причины:

- Перинатальные энцефалопатии - Бронхолегочная дисплазия

- Врожденные пороки ЖКТ (пилоростеноз, мегаколон, атрезия желчных путей),пороки сердца, почек, печени, и др.

- Наследственные аномалии обмена веществ

- Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотериоз, гипофизарный нанизм.)

Патогенез

У всех больных нарушена утилизация пищевых веществ (прежде всего, белков) как в кишечнике, так и тканях, снижена ферментативная активность желудка, кишечника, поджелудочной железы. И поэтому пищевая нагрузка адекватная здоровому ребенку при гипотрофиях 2-3 степеней, у больного может вызвать диспепсию. Кишечник чаще удлинен, расширен, а потому типичны запоры. Характерен дисбактериоз. В англо-американской литературе гипотрофию 1-2ст называют легкой или умеренной степени белково-энергетической недостаточностью. (БЭН), а гипотрофию 3 степени алиментарным маразмом или квашиокором. Из нарушений обмена веществ наиболее типичны: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, аминоацидурия, склонность к гипогликемии, ацидоз. Типично нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, угнетение Т-лимфоидной системы, что приводит к частому наслоению у больных детей инфекций.

Вся клиническая симптоматика делится на следующие группы нарушений:

1. Синдром трофических расстройств - истончение подкожно- жирового слоя, плоская кривая и дефицит массы тела и нарушение пропорциональности телосложения, снижение тургора тканей и признаки поливитаминоза (А, витамины гpуппы B (Bl, B2, B6, D, P).

2. Синдром пищеварительных нарушений - снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивый стул с тенденцией к запору, как и диспепсическому, дисбактериоз, снижение толерантности к пище.

З. Синдром нарушений гемопоэза и снижение иммунобиологической реактивности - анемия, вторичные иммунодефицитные состояния, склонность к стертому атипичному течению частых инфекционно воспалительных_заболеваний.

Класификация

По степени тяжести: По этиологии:

- 1 степени - экзогенная

- 2 степени - эндогенная

- З степени - смешанная.

Первичная - следствие недокорма.

Вторичная - осложнение основного заболевания, которое необходимо выявить и лечить.

Клиническая картина

Гипотрофия 1 степени - характеризуется истончением подкожно жирового слоя на всех участках тела и прежде всего на животе. Индекс упитанности Чулицкой 10-15.Жировая складка дряблая, тургор тканей и тонус мышц снижены. Наблюдается некоторая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение упругости эластичности кожи. Рост ребенка не отстает от нормы, а масса тела на 11-20% ниже нормы. Общее самочувствие ребенка удовлетворительное. Психомототорное развитие по возрасту, однако отмечается раздражение, беспокойство, нарушен сон. Имеется склонность к срыгиваниям.

Гипотрофия 2 степени - Подкожно жировой слой отсутствует на животе, резко истончен на конечностях. Индекс упитанности Чулицкой 10- 15. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая легко собирается в складки. Кожные покровы дряблые, имеются признаки гиповитаминоза (мраморность, шелушение, пигментация в складках, ломкость волос и ногтей, яркость слизистых, заеды в углах рта). Тургор тканей снижен. Выраженное уменьшение массы тела 20-30%, имеется отставание в росте. Аппетит снижен. Психомоторное развитие отстает от нормы. Характерны слабость, раздражительность, ребенок беспокоен, криклив, вял, безразличен. Терморегуляция нарушена: ребенок быстро охлаждается или перегревается в зависимости от температуры окружающей среды. У многих детей бывают отит, пневмония и др. инфекционные заболевания, протекающие малосимптомно. Обращает на себя внимание бледность кожи и слизистых оболочек, развитие анемии. Тоны сердца приглушены, печень умеренно увеличена. Стул неустойчивый запор сменяется диспепсическим стулом.

Гипотрофия З степени – (маразм, атрофия) Первичная гипотрофия характеризуется крайней степенью истощения: внешний вид ребенка напоминает скелет обтянутый кожей. Подкожно жировой слой отсутствует на животе, туловище и конечностях. Кожа бледновато серого цвета, сухая, иногда багрово-синяя, конечности холодные. Кожная складка не расправляется, отсутствует эластичность кожи. Индекс упитанности Чулицкой отрицательный.

На коже и слизистых оболочках имеются проявления гиповитаминозов. Выявляется молочница, стоматит, в углах рта трещины («рот воробья»). Лоб морщинистый. Носогубная складка глубокая. Имеется мокнущая эритема кожных покровов. Выражены признаки обезвоживания: западения большого родничка и глазных яблок, захождение черепных костей одна на другую, сухость роговицы, конъюнктивы, слизистых оболочек рта. Мочеиспускания редкие, мочи мало. Лицо ребенка напоминает лицо старика (вольтеровское лицо). Развивается метеоризм. Стул неустойчивый запоры чередуются с мыльно-известковым стулом. Дыхание поверхностное с удлиненным выдохом. Тоны сердца приглушены. Брадикардия. АД снижено. Температура тела понижена. Ребенок резко отстает в росте, вялый, адинамичный, не реагирует на окружающее, с каждым днем худеет.

Внутриутробная гипотрофия

В настоящее время (ЗВУР). Неонатальный период у таких детей характеризуется общей вялостью, гипотонией и снижением физиологических рефлексов и аппетита, нарушениями терморегуляции, значительная потеря массы тела, выраженная и стойкая транзиторная желтуха, гипогликемия, срыгивание, неустойчивый стул.

Гипостатура - равномерное отставание ребенка в росте и массе тела, при удовлетворительном питании, типична для детей с ВПС, пороками развития мозга, энцефалопатиями. Характеризуется тем что после лечения основного заболевания, физическое развитие детей нормализуется.

Квашиокор - вариант течения гипотрофии в тропических странах, обуловленный белково-калорийной недостаточностью питания. Отмечаются отеки, задержка роста, массы тела, мышечное истощение, истончение подкожно жирового слоя, изменение волос, депигментация кожи, лунообразное лицо, анемия.

Диагностика

Основным критерием является толщина подкожно жирового слоя. При гипотрофии 1степени ПЖС истончен на всех участках тела, кроме лица (норма 0,8-1,5см).

Гипотрофия 2 степени ПЖС исчезает на животе, груди, но сохранен на нижних конечностях.

Гипотрофия 3степени ПЖС отсутствует всюду. Гипотрофия может развиться у ребенка с нормосомией, гипер и гипосомией. Допустимыми колебаниями в росте у детей считаются 4-5см, до Злет-5-6 см при массе тела 0,8кг, до З лет 1,5 кг.

Лечение

1 Выявление причин их коррекция устранение. 2 Диетотерапия

3 Рациональный режим, уход, воспитание, массаж, гимнастика

4 Выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии, др. сопутствующих заболеваний.

5 Ферментотерапия, стимулирующее и симптопматическое лечение.

Диетотерапия - основа рационального лечения больных гипотрофией. Степень уменьшения массы тела и аппетита не всегда соответствует тяжести гипотрофии из-за поражения ЖКТ и ЦНС.

Основные принципы диетотерапии является трехфазное питание.

1. Использование легкоусвояемой пищи (грудное молоко, при отсутствии адаптированные смеси, или частично адаптированные, лучше кисломолочные, т.к у больных гипотрофией часто бывает дизбактериоз).

2. более частые кормления (7-1ст,8-2ст,10-Зст.)

3. систематический контроль (дневник отметки кол-ва пищи, съеденной при каждом кормлении, стула, диуреза).

Суточный объем смеси, применяемый в первый день лечения, обычно дают гипотрофии 1 ст. 2/3 от должного по массе тела 100-105ккал/кг;

гипотрофия 2 ст. 1/3 от должного по массе тела 75-80ккал/кг;

гипотрофии З ст. 1/3 от должного по массе тела 60 ккал/кг.

При гипотрофии 1 степени объем пищи и ее калорийность соответствует возрастной норме. При хорошем аппетите и норм, стуле калорийность пищи может быть повышена (до восстановления массы по возрастной норме).

Лечение гипотрофии 2-Зст. Длительное. В первоначальном периоде назначается неполный объем пищи 2/3 или 1/2 в зависимости от толерантности к пище. Необходимо, чтобы с первого дня ребенок не терял массу тела, а с 3-4 дня прибавлял. Недостающее кол-во жидкости можно восполнить глюкозо-солевыми растворами. Энтерально.

Организация ухода: Больных с гипотрофией 1 степени можно лечить на дому, 2-3 степени помещают в стационар. Больной должен находиться в светлом, просторном, регулярно проветриваемом помещении. Температура помещения 25-27 градусов. Важно создавать эмоциональный тонус для ребенка, чаще брать его на руки.

Выявление очагов инфекции их санация.

Коррекция дисбактериоза (курс эубиотиков 3 недели)

Ферментотерапия (фестал, креон)

Витаминотерапия.

Стимулирующая терапия, курсы чередующиеся: апилак, жень-шень и т.д.

Симптоматическая терапия и лечение основного и сопутствующего заболевания.

Опыт работы. На «Д» учете с Диагнозом «Гипотрофия» состояли:

2008 год - 3

2009 год - 2

2010 год - 1

Выводы: Благодаря внедрению исключительно грудного вскармливания, санитарно-просветительской работе, улучшению благосостояния населения, организации хорошего ухода, рационального питания своевременное выявление очагов инфекции, отмечается снижение заболеваемости гипотрофией.

Айгуль Тумарбаевна Алдыжанова окончила Казахскую государственную медицинскую академию г. Астаны в 2006 году по специальности педиатрия. Интернатуру проходила с 2006 по 2007 год при КАЗНМУ им. Асфендиярова г. Алматы по специальности врач общей практики. С 2007 по 2009годы работала врачом-педиатром в ГП№2 г. Алматы. С 2009 года работает в ГКП ГБ г. Текели врачом педиатром.

Автор:
А.Т. Алдыжанова, врач-педиатр ГКП ГБ, г. Текели