Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Панкреатиты у детей


23 июля 2010, 11:14 | 1 868 просмотров



Проблема панкреатитов в детском возрасте на сегодняшний день остается наименее изученной страницей детской гастроэнтерологии. В повседневной практике педиатра встречаются трудности как в диагностическом, так и в лечебном плане.

Частота панкреатитов, по данным различных авторов колеблется от 5 до 25%. Такой значительный разброс связан как с диагностическими сложностями, так и отсутствием четкого терминологического определения предмета изучения.

В повседневной практике обычно фигурирует четыре диагноза: острый панкреатит, хронический панкреатит, хронический латентный панкреатит, реактивный панкреатит (и /или вторичные панкреатиты).

В основе панкреатита лежит деструктивный процесс в поджелудочной железе(ПЖ), сопровождающийся микроциркуляторными расстройствами, воспалительным процессом и развитием в последующем фиброза. На фоне последнего может формироваться экзокринная и/или эндокринная недостаточность поджелудочной железы. Панкреатическая недостаточность при панкреатитах у детей развивается редко. Активный деструктивный процесс в ПЖ сопровождается феноменом « уклонения панкреатических ферментов в кровь», повышением их концентрации в крови вследствие разрушения ацинарных клеток и повышения проницаемости между ацинарными клетками и кровью.

Острый панкреатит (а также обострение хронического) представляет собой активный деструктивный процессов ткани ПЖ. Хронический панкреатит характеризуется фиброзом ПЖ, на фоне которого время от времени под влиянием различных провоцирующих факторов развиваются деструктивные процессы, т.е. имеют место обострения.

Хронический латентный панкреатит, это - фиброз поджелудочной железы, выявленный при инструментальных методах обследований, но не имеющих документированных обострений. Предполагается, что деструкция ПЖ в этом протекает исподволь, что приводит к отсутствию типичной клинической картины и появлению первично хронического латентного панкреатита.

Под термином реактивный панкреатит часто скрываются два состояния, иногда различающихся, а иногда и совпадающих. Во-первых, речь может идти о состоянии о вторичном панкреатите, явившемся следствием какого-либо заболевания, в т.ч. органов пищеварения. Во-вторых, речь может идти о состоянии, предшествующем деструкции ткани ПЖ в виде ее отека, что выявляется при ультразвуковом исследовании в виде увеличения размеров одного или нескольких отделов органа и соответствующих изменений ее паренхимы. Это состояние является обратимым при условии лечения основного заболевания и вспомогательной терапии, направленной на улучшение микроциркуляции. Появление признаков цитолиза, т.е. гиперферментемия, говорит уже об остром панкреатите или об обострении хронического.

Причины возникновения панкреатитов у детей многочисленны, и могут быть объединены в несколько групп.

Нарушение оттока панкреатического секрета:

- Аномалии протоков ПЖ, аномалии ПЖ, сдавление протоков извне, обтурация их камнем;

- Патология двенадцатиперстной кишки (40%), повышение интрадуоденального напряжения различного происхождения;

- Патология желчевыводящих путей(40%)

- Повышение (абсолютное или относительное) активности панкреатических ферментов в ткани ПЖ.

- Избыточная стимуляция ПЖ, в первую очередь, определяемая характером питания;

- Наследственный панкреатит (преждевременная активация ферментов).

- Инфекционный фактор:

- Вирус эпид паротита, вирусы гепатита, энтеровирусы, ЦМВ, герпесвирусы,сальмонеллез,гельминтозы,сепсис..

- Травма ПЖ.

- Системные процессы:

- Диффузные болезни соединительной ткани;

- Эндокринная патология;

- Гиперлипидемии;

- Гипотиреоз;

- Гиперпаратиреоз;

- Гиперкальциемия различного происхождения;

- ХПН;

- Муковисцидоз.

- Нарушения микроциркуляции, в т.ч. системные:

- Аллергические заболевания, употребление продуктов питания, содержащих ксенобиотики, а также вторичные состояния и многих других, особенно когда идет речь о реактивном панкреатите.

- Токсическое действие некоторых лекарственных препаратов:

Кортикостероиды, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид, метронидазол, нестероидные противовоспалительные препараты.

Острый панкреатит или обострение хронического характеризуется клинической картиной: боли в животе, рвота, общее тяжелое состояние с явлениями интоксикации. В типичных случаях боли интенсивные, опоясывающие, с иррадиацией в спину, нередко болевой сидром может носить стертый характер, без отчетливой локализации. Рвота – многократная в типичных случаях, может быть и однократной или даже отсутствовать. Характерным лабораторным маркером данного состояния является гиперфементемия: более информативным является увеличение липазы, трипсина, эластазы; увеличение амилазы имеет невысокое диагностическое значение.

При ультразвуковом обследовании ПЖ наблюдается увеличение органа и признаки отека. При хроническом панкреатите по мере стихания остаются склеротические изменении, в виде уплотнения и неоднородности паренхимы.

Для оценки экзокринной недостаточности ПЖ используются: копрограмма и липидограмма кала а также, определение эластазы 1 в стуле, ставшее последнее время современным «золотым стандартом» для оценки функции ПЖ.

Лечение панкреатитов начинается с назначения постельного режима и голода, не более 1 суток, для механического, химического, термического щажения ЖКТ и исключения стимуляции панкреатической секреции.

С целью ликвидации микроциркуляторных нарушении, интоксикации назначают: инфузионную терапию; препараты, влияющие на микроциркуляцию - Трентал, Курантил, Даларгин; антиферментной активностью - Апротинин; антисекреторные препараты: М-холинолитики, Н2-блокаторы (фамотидин), ИПП. понижающие желудочную секрецию: спазмолитики (мебеверин); прокинетики (метаклорапамид, тримебутин).

В состав интенсивной терапии в первом этапе могут входить глюкокортикоидные гормоны и антибиотики.

Оптимальным в коррекции экзокринной недостаточности, особенно при хроническом рецидивирующем панкреатите, является назначение микросферических препаратов (Креон 10000)в дозе 3-6 капсул в сутки, быстро устраняющее стеаторею.

Неотъемлемой задачей терапии панкреатита является устранение причин, вызвавших его развитие.

Особенно это имеет важное значение при реактивных состояниях ПЖ, в связи с потенциальной их обратимостью.

Хирургическое лечение требуется в случае прогрессирования деструкции, развитии панкреонекроза и неэффективности консервативной терапии.

Вышеизложенные факты со всеми трудностями диагностики и лечения встречаются в практике участкового врача. При своевременной диагностике, адекватном лечении и соблюдении мер профилактики удается полностью купировать признаки воспаления при остром и добиться длительной ремиссии при хроническом панкреатите.

При анализе обращаемости в нашу детскую консультацию дети с патологией нарушения функции ЖКТ составляют около 28%, из них дети с типичными проявлениями воспаления ПЖ -12%, в подавляющем большинстве случаев это реактивные панкреатиты на фоне нарушения режима и качества питания, на фоне инфекционных заболевании. В 2-х случаях у детей с рецидивирующими панкреатитами, при ультразвуковом обследовании обнаружены эхинококковые кисты. Хирургическое лечение нашим пациентам, в течение 5-ти последних лет не потребовалось.

Автор:
О.С. Абишева, ГКП ЦРБ Сарканского района, С.Т. Нагалиева, ГДП №1, г. Шымкент.