Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Острое нарушение мезентериального кровообращения


23 июля 2010, 11:08 | 6 680 просмотров



Актуальность проблемы

Среди острой патологии органов брюшной полости одной из опасных заболеваний является острое нарушение мезентериального кровообращения. Заболевание относится к сосудистой патологии, но является междисциплинарной проблемой. Летальность по данным разных авторов достигает 50-100%. Это связано с тем, что отмечается слишком большая зона повреждения с развитием продленного некроза кишечника, приводящий к развитию тяжелого эндотоксикоза. Клиническая практика показывает, что высокий процент летальности при данной патологии связан не только с развитием осложнений, но и поздней диагностикой, неправильной тактикой хирургического лечения. Не просто выставить диагноз, плохо представляя причинные факторы, особенности клинического проявления, приводящие к трудностям диагностики.

Частота встречаемости

- По литературным данным, удельный вес пациентов с нарушением мезентериального кровообращения в структуре госпитализированных в хирургические стационары в 60–70-е годы прошлого столетия составлял от 0,1 до 0,39 %. При этом многие авторы отмечают постоянный рост числа пациентов с подобной патологией

Причинные факторы

Острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах развивается вследствие эмболии артерий или тромбоза брыжеечных артерий и вен. Наиболее часто поражается верхняя (90%), реже — нижняя брыжеечная артерия (10%).

Особенности мезентериального кровообращения

- Кровоснабжение кишечника осуществляется висцеральными ветвями аорты – верхней и нижней брыжеечными артериями.

- Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) отходит от брюшного отдела аорты на уровне Th12- LII, но наиболее часто отходит на уровне LI

- Этиология и патогенез заболевания

По этиологическим моментам и реализующимся патогенетическим механизмам в упрощенном восприятии острую мезентериальную ишемию можно разделить на три принципиально различных типа:

1. Тромботический развивается в результате острого артериального тромбоза проксимального сегмента сосуда (наиболее часто устья верхней брыжеечной артерии) на фоне сердечной недостаточности, гиперкоагуляции, полицитемии, травмы, панкреатита, приема оральных противозачаточных препаратов или опухолевых процессов.

2. Эмболический развивается вследствие окклюзии, вызванной смещением с током крови эмболов, первоночально возникающих проксимально (на фоне мерцания предсердий, ИБС, пристеночного тромбоза ЛЖ после инфаркта, расстройств коагуляции, аневризмы аорты). Эмболы склонны к фрагментации и смещению в дистальные сегменты сосуда, вызывая сегментарный тип прерывистой ишемии.

3. Неокклюзивный чаще всего развивается на фоне резкого снижения системного кровотока, обусловленного мезентериальным атеросклерозом, низким сердечным выбросом, спазмом брыжеечных сосудов, гиповолемией (как результат шока, сепсиса, дегидратации, аритмии).

Возможна и комбинация этих факторов, развивающаяся на фоне предшествующего тяжелого заболевания.

В дальнейшем в зависимости от выделяемых трех вариантов течения (1 — с компенсацией кровотока, 2 — с субкомпенсацией кровотока, 3 — с декомпенсацией кровотока) реализуются последовательно три патогенетические стадии — ишемия, инфаркт, перитонит. Некоторыми авторами выделяется стадия функциональной кишечной непроходимости.

В стадии ишемии полностью или практически полностью прекращается кровоток в стенке кишечника, при этом токсические продукты не попадают в системный кровоток и клиника обусловлена в основном рефлекторными реакциями. В стадии инфаркта в кишечной стенке начинаются процессы деструкции, продолжающиеся до самой смерти, кишечная стенка постепенно теряет свои защитные свойства и начинается процесс транслокации бактерий из просвета кишечной трубки, в результате процесс переходит в третью стадию — перитонит

Кровоснабжение толстой кишки

1 — mesocolo- tra- sversum;

2 — v. mese- terica i- ferior;

3 — a. mese- terica i- ferior;

4 — a. colica si- istra;

5 — colo- desce- de- s;

6 — aa. et vv. sigmoideae;

7 — a. et v. iliaca commu- is;

8 — a. et v. rectalis superior;

9 — colo- sigmoideum;

10 — appe- dix vermiformis;

11 — caecum;

12 — a. et v. ileocolica;

13 — colo- asce- de- s;

14 — a. et v. colica dextra;

15 — a. et v. mese- terica superior;

16 — a. et v. colica media;

17 — colo- tra- sversum.

- Классификация острых нарушений мезентериального кровообращения (факультетская хирургическая клиника им.С. И. Спасокукоцкого)

Неокклюзионные

1. С неполной окклюзией артерий

2. Ангиоспастическая

3. Связанная с централизацией гемодинамики

Окклюзионные

1. Эмболия

2. Тромбоз артерий

3. Тромбоз вен

4. Прикрытие устья артерий со стороны аорты за счет атеросклероза и тромбоза

5. Окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты

6. Сдавление (прорастание) сосудов опухолями

7. Перевязка сосудов

Стадии болезни

1. Ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе)

2. Инфаркта кишечника

3. Перитонита

Течение

1. Компенсация мезентериального кровотока

2. Субкомпенсация мезентериального кровотока

3. Декомпенсация мезентериального кровотока (быстро или медленно прогрессирующая)

Клиническая картина заболевания

- Боли в животе

- Тошнота и рвота, иногда с примесью крови

- Выраженный метеоризм

- Запоры, при длительном течении диарея

- Симптом Кадьяна-Мондора – пальпируемое болезненное тестоватое опухолевидное образование, малосмещаемое, обусловленное отеком кишки и брыжейки

- Появление перитонеальной симптоматики.

Диагностика

Лабораторная диагностика лейкоцитоз

Инвазивные и неинвазивные методы диагностики

- Обзорная рентгенография живота

- Ультразвуковое исследование в том числе внутрисосудистое УЗИ

- Ангиография

- Лапароскопия

- Колоноскопия

- Дуплексная доплерография и цветная доплерография (ЦДГ)

- КТ и магнитная резонансная томография

Лечение

Консервативное лечение:

- сосудорасширяющие средства: нитропрепараты,

- в-блокаторы (метопролол, карведилол), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин);

- симптоматическая терапия, направленная на уменьшение структурных изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения (ферментные средства, прежде всего – препараты панкреатина в минимикросферах);

- коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогрессирования атеросклероза – препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды, статины;

- антиоксидантные средства;

- репаранты;

- антиагрегантная терапия, препараты, уменьшающие вязкость крови;

- гипогликемические средства при наличии СД;

- лечение осложнений.

Оперативное лечение

- Реконструктивные операции, ликвидирующие окклюзию и восстанавливающие кровоток по прежнему руслу (эндартерэктомия, протезирование и др.); создание новых путей кровотока в обход пораженного участка – шунтирующие операции; чрескожная эндоваскулярная ангиопластика, лазерная реканализация.

- Экстренное оперативное вмешательство при острой ишемии обычно сводится к резекции кишки.

Проблемные и нерешенные вопросы

- рост сердечно-сосудистой патологии при отсутствии должного врачебного контроля приводит (на фоне изменившегося рациона) к росту осложненного ее течения, в том числе и к тромбоэмболиям;

- проблема диагностики абдоминальной ишемической болезни как на раннем (догоспитальном), так и на госпитальном этапе;

- на госпитальном этапе – отсутствие соответствующего оборудования и подготовленных специалистов с возможностью круглосуточного, безотлагательного проведения необходимых исследований, и при необходимости – хирургического радикального вмешательства.