Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ


16 июля 2010, 09:12 | 1 962 просмотра



Лихорадка – самый частый повод для применения лекарств у детей: каждый ребенок хотя бы один раз в год страдает тем или иным заболеванием, сопровождающийся повышением температуры тела. Таким образом, ежегодно дети получают, как минимум, большое количество курсов жаропонижающих. Этому способствует все еще бытующее у родителей представление о крайней опасности высокой температуры, как, впрочем, и желание облегчить неприятные ощущения, связанные с повышенной температурой, или, по крайней мере, сделать назначение, эффект которого будет очевиден.

Конечно, снижение повышенной температуры - важный элемент лечения многих болезней, но его нельзя считать самоцелью, поскольку, понизив температуру, мы в большинстве случаев не влияем на течение и тяжесть болезни.

Нормальная температура тела ребенка - не 36,6°С, она колеблется в течение суток в пределах 0,5°С, у ряда детей -1,0°С с повышением в вечерние часы; при измерении температуры в подмышечной ямке нормальное значение находится в пределах 36,5-37,5°С. Максимальная суточная температура (ректальная) достигает, в среднем, 37,6°С, превышая 37,8°С у половины детей. Измерение аксиллярной температуры менее точно, она ниже ректальной на 0,5-0,6°С, но точной формулы пересчета одной температуры в другую нет. Важно помнить, однако, что аксиллярная температура выше 38°С у подавляющего большинства детей (в т.ч. первых месяцев жизни) соответствует фебрильной ректальной температуре.

Стабильная температура тела поддерживается благодаря равновесию теплопродукции и теплоотдачи. Тепло в организме образуется при окислении в тканях углеводов и жиров, при работе мышц, оно теряется при охлаждении кожи; потери тепла увеличиваются при расширении кожных сосудов и при испарении пота. Эти процессы регулируются гипоталамическим терморегуляторным центром, который работает как прибор, определяющий величину теплопродукции и теплоотдачи.

Биологическое значение лихорадки

Лихорадка как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию во многом носит защитный характер. Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, TNF, повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на антиген, снижается уровень железа и цинка в крови. Вышеупомянутые цитокины усиливают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. В целом, влияние температуры стимулирует иммунный ответ Т типа, необходимый для адекватной продукции lgG-антител и клеток иммунной памяти. Многие бактерии и вирусы частично или полностью утрачивают способность к размножению при повышении температуры тела.

Однако с повышением температуры (ближе к 40°С) защитная роль лихорадки переходит в свою противоположность: повышается интенсивность метаболизма, потребление О2 и выделение С02, усиливается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Нормальный ребенок справляется с этим легко, хотя часто и испытывая дискомфорт, но у детей с хронической патологией лихорадка может ухудшать состояние. В частности, у детей с поражением ЦНС лихорадка способствует развитию отека мозга, судорог. Повышение температуры более опасно для детей в возрасте до 3 месяцев.

В то же время опасности лихорадочной реакции во многом преувеличены, при большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0°С, что не грозит стойкими расстройствами здоровья. Эти и другие подобные данные заставляют с осторожностью относиться к подавлению лихорадки при инфекционных болезнях и делают вероятным предположение о возможной связи с широким применением жаропонижающих в наше время частых ОРВИ у детей и, возможно, тенденции к росту аллергических заболеваний.

Настойчивая борьба с температурной реакцией чревата еще одной опасностью. При большинстве острых респираторных вирусных, температура держится всего 2-3 дня, тогда как при бактериальных (например, при отите или пневмонии) - 3 дня и более, указывая на необходимость назначения антибиотиков. Практика бесконтрольного применения жаропонижающих нередко приводит к тому, что температура у больного не повышается, создавая иллюзию благополучия. И через несколько дней приходится принимать экстренные меры, чтобы спасти жизнь ребенка от далеко зашедшей пневмонии. Поэтому следует иметь достаточные основания, чтобы снижать температуру, и ни в коем случае не стремиться предотвратить ее повторное повышение.

Показания к снижению температуры

Лихорадка сама по себе не является абсолютным показанием для снижения температуры, в тех случаях, когда оно показано, ее не обязательно снижать до нормальной. При большинстве инфекций максимум температуры редко превышает 39,5°С, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2-3 мес; для улучшения самочувствия ребенка обычно бывает достаточно снизить температуру на 1-1,5°С.

Согласованными показаниями к снижению температуры являются:

1. У детей первых 3 месяцев жизни - > 38°С.

2. У ранее здоровых детей в возрасте старше 3 мес:

• температура > 39,0°С и/или

• мышечная ломота, головная боль

• шок.

3. У детей с фебрильными судорогами в анамнезе -> 38-38,5°С.

4. У детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС - > 38,5°С.

Применение жаропонижающих средств обязательно (наряду с другими мерами - растиранием кожи, внутривенным введением дезагрегантов), при развитии злокачественной гипертермии, сопровождающейся нарушением микроциркуляции.

Выбор жаропонижающего средства

При выборе жаропонижающего препарата следует, наряду с его безопасностью, учитывать удобство применения, т.е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп. Немаловажную роль играет и стоимость упаковки препарата.

Стандартным жаропонижающим - средством первого выбора - является парацетамол (ацетаминофен) в разовой дозе 10-15 мг/кг (до 60 мг/кг/сут).Действие препарата наступает через 40мин,длительность 3 часа. Он обладает лишь центральным жаропонижающим и умеренным обезболивающим действием, не влияет на систему гемокоагуляции и, в отличие от нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), не вызывает нежелательных реакций со стороны слизистой оболочки желудка.

Ибупрофен - препарат из группы НПВС - обладает, помимо центрального, также периферическим противовоспалительным действием; его используют в дозе 6-10 мг/кг (суточная доза, по разным источникам, составляет 20-30 мг/кг), которая сопоставима по действию с указанными выше дозами парацетамола. Снижает температуру через 30мин,максимальное действие через 3 часа.Однако парацетамол, при сопоставимой эффективности, вызывает меньше побочных явлений (диспепсия, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.). С учетом этого ряд национальных педиатрических обществ рекомендует применять ибупрофен как жаропонижающее второго выбора в следующих ситуациях:

• при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом;

• в случае непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола.

Эффективная и популярная у взрослых ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея - тяжелейшую энцефалопатию печеночной недостаточностью и летальностью выше 50%. Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет.

Метамизол (Анальгин) способен вызывать анафилактический шок, а также агранулоцитоз (с частотой 1 : 500 000) со смертельным исходом. Еще одна нежелательная реакция на этот препарат - длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5-35,0°С), которую мы наблюдали неоднократно. Все это послужило причиной его запрета или резкого ограничения применения во многих странах мира. Широкое применение Анальгина в качестве жаропонижающего не рекомендовано ВОЗ . Этот препарат используется только в неотложных ситуациях парентерально (50%-ный раствор по 0,1 мл на год жизни).

В последнее время активно продвигаются на лекарственном рынке препараты, содержащие нимесулид(найз) НПВС из группы ингибиторов ЦОГ-2, в перечень показаний к использованию которых, наряду с артритами, спондилоартритами и внесуставными ревматоидными болезнями, болями и воспалительными процессами (травма, дисменорея и др.), внесен пункт «лихорадка разного генеза (в том числе при инфекционно-воспалительных заболеваниях)» без ограничения возраста. Из всех НПВС нимесулид(найз)является самым токсичным: согласно данным швейцарских исследователей установлена причинно - следственная связь между приемом нимесулида и гепатотоксическими эффектами (желтуха -90%).

К сожалению, и родители, ещё недостаточно уведомлены об опасностях, связанных с применением «сильных» жаропонижающих. Да и выпускаемые на местах методические рекомендации не содержат всей информации и рекомендуют использовать токсичные препараты без учета специальных показаний.

Детские формы парацетамола. Из лекарственных форм парацетамола у детей предпочтительны растворы - сиропы, шипучие порошки и таблетки для приготовления растворов, действие которых наступает в течение 15-20 минут и продолжается около 4 часов. Более продолжительный эффект оказывает парацетамол в свечах, но нужно помнить, что его действие наступает примерно через 2 часа.

Все эти формы, причем в дозировках для детей любого возраста, имеются в препаратах Эффералган УПСА, представленных в виде сиропа, свечей, растворимого порошка и шипучей формы с витамином С; они не содержат искусственных красителей. Сироп снабжен мерной ложечкой, которая позволяет сразу определить требуемую дозу препарата именно по массе тела ребенка, а не ориентируясь на воз-наст, что неправильно (дети одного возраста могут сильно отличаться по массе), избавляя родителей от необходимости проводить вычисления и предохраняя их от ошибки. Эффералган в форме порошков растворяют в воде, молоке или соке, что позволяет максимально уменьшить для ребенка неприятные ощущения, связанные с приемом лекарства. В случае, если невозможно принять лекарство per os (при рвоте и др. ситуациях), можно использовать свечи Эффералган, выпускаемые в различных дозировках, они имеют небольшой размер и обычно не вызывают раздражения. Детям школьного возраста иногда бывает сложно рекомендовать такие традиционные формы, как сироп и свечи. В этих случаях можно воспользоваться шипучими растворимыми таблетками Эффералган с витамином С. Их можно применять у детей в возрасте 8 лет и старше .

Опыт работы: Применение жаропонижающих средств:

2008г-125

2009-130

2010г-200

Ибупрофен-45детям

Парацетамол -90детям

Эффералган-65 детям

Отмечался наиболее выраженный жаропонижающий эффект от приема ибупрофена, эффералгана в свечах.

Выводы :

-снижать температуру следует только по показаниям, указанным выше;

- для повышения эффективности терапии важно строго придерживаться рекомендованных разовой (10-15 мг/кг) и суточной доз парацетамола (60 мг/кг), зачастую неправильное дозирование препарата порождает суждение о неэффективности лечения и служит основой для назначения препаратов с большим числом побочных эффектов;

- парацетамол и другие антипиретики не должны назначаться «курсом» с целью предотвращения подъема температуры, очередную дозу следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь повысилась до прежнего уровня. Регулярный прием жаропонижающего 3-4 раза в день недопустим из-за опасности пропустить момент развития бактериальной инфекции;

по этой же причине не следует применять парацетамол без консультации с врачом более 3 дней;

- следует стремиться не использовать жаропонижающие средства у детей, получающих антибиотики, так как это затрудняет оценку эффективности последних;

- при развитии злокачественной гипертермии со спазмом кожных сосудов введение антипиретика следует сочетать с энергичным растиранием кожи ребенка до ее покраснения. Это состояние требует наблюдения ребенка врачом.

Айгуль Тумарбаевна Алдыжанова окончила Казахскую государственную медицинскую академию г. Астаны в 2006 году по специальности педиатрия. Интернатуру проходила с 2006 по 2007годы при КАЗНМУ им. Асфендиярова г.Алматы по специальности врач общей практики. С 2007 по 2009годы работала врачом-педиатром в ГП №2 г.Алматы. С 2009года работаю в ГКП ГБ г. Текели врачом-педиатром.

Автор:
А.Т. Алдыжанова, врач-педиатр ГКП, ГБ г.Текели