Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Тактика хирургического лечения черепно-мозговой травмы с переломами костей носа у детей


4 июля 2010, 14:35 | 1 478 просмотров


Проблемы диагностики и лечения трав носа с ЧМТ является весьма актуальными в практической работе скорой помощи оториноларингологических и хирургических стационаров, так как, по данным литературы, травмы носа составляют 8,5-28% травм лицевого скелета. А на переломы костей носа (ПКН) приходится 12-42,8% всех переломов скелета. В нашей клинике за 200-2004гг. с травматическими повреждениями носа были пролечены 46 детей в возрасте от 1 года до 15 лет. ПКН диагностированы у 70,1% больных, перелом перегородки носа – у 15,8 % ушиб гематома наружного носа почти у всех.

Травматические повреждения носа у детей, как и у взрослых, отличаются большим разнообразием форм и комбинаций, образующих нос тканей. Кроме того, часто одновременно с повреждениями носа травмируются расположенные рядом анатомические образования лицевого скелета (стенки околоносовых пазух, орбит, внутричерепные структуры). В первые сутки после травмы носа за помощью в стационар обратились 86,8% больных, остальные – в более поздние сроки. По данным нашей клиники, травматические повреждения носа 25,5% больных сочетались с сотрясением мозга, у 1,8% - с ушибом мозга, у 1,4% -с внутричерепной гематомой, у 2,7% с переломом костей черепа. При сопостаслении рентгенологической картины ПКП и неврологической симптоматики выявлено:

1. ПКН – без смещения сопровождались картиной сотрясения головного мозга.

2. ПКН со смещением – всегда выявлялась картина ушиба головного мозга легкой и средней тяжести

3. ПКН в комбинации с повреждением костей скелета – характерная картина ушиба головного мозга тяжелой степени.

Учитывая полиморфизм травм носа, в ряде случаев определить сроки и объем хирургического лечения бывает весьма затруднительно, и поэтому единого мнения специалистов по данным вопросам до настоящего времени не сложилось.

По опыту нашей клиники мы выделили следующие тактики хирургического лечения ПКН, сочетанных и с ЧМТ у детей: хирургическое лечение травм носа проведено 88,7% больным детского возраста. Показанием для хирургического вмешательства на перегородке носа в острый период ее травмы являются ее резкая деформация на месте перелома, затрудняющее носовое дыхание. В зависимости от характера перелома перегородки носа (продольный, поперечный; в костной, хрящевой или костно-хрящевой части) определяется способ хирургической коррекции. При переломе в костном отделе перегородки носа производится попытка ее редрессации с одномоментной репозицией костей носа, так как в некоторых случаях при правильном сопоставлении отломков перегородка носа выпрямляется.

Ведение послеоперационного периода вышеописанным методом обеспечивает надежную фиксацию костно-хрящевых отломков в правильном положении без использования методов наружной фиксации. Эта методика тампонады создает возможность визуального контроля за репаративными процессами в полости носа и позволяет проводить местные терапевтические мероприятия, направленные на их стимуляцию.

При ПКН с ранениями кожи лица в первую очередь на осуществление неот-ложных мероприятий: остановки носового кровотечения, первичную хирургическую обработку и ушивание раны, введение при необходимости анальгетики, антибиотиков, седативных препаратов и противостолбнячного анатоксина. Затем в зависимости от степени отечно – травматических изменений определяется сроки и целесообразность репозиции костей носа.

При ПНК с травматическими повреждениями структур, хирургическое вмешательство должно быть ранним (до 5 суток с момента травмы), так как при более поздних сроках вмешательства возрастает вероятность образования стойких постравмоттических синехий в полости носа.

При ПНК с травмой лобных пазух сроки хирургического лечения определяются степенью повреждений последних. Если имеет место перелом передних стенок лобных пазух со смещением отломков и необходимо экстренное хирургическое вмешательство и следует одномоментно провести репозицию костей и перегородки носа.

При ПКН с повреждением верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта следует учитывать особенности травматических повреждений последних. В случае кровоизлияния в пазуху, что всегда четко определяется на компьютерных томограммах, перед-няя тампонада после репозиции костей носа, выполненная традиционным методом, может усугубить течение посттравматического синусита у детей быстрым инфицированием и распределением воспалительного процесса в орбиту и полость черепа. Для предупреждения возможных осложнений больным показано назначение антибиотиков широкого спектра действия в максимальных возрастных дозировках а также использование передней тампонады в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение ПКН с переломом основания черепа в остром периоде травмы нами не проводится в связи с тяжестью травмы и риском возможной носовой ликвореи и повреждением магистральных сосудов черепной коробки, которая в большинстве случаев проявляется не сразу а на 7-10 сутки после травмы. Всем больным с ПКН мы проводим компьютерно – томографическое исследование для точного определения характера и распространения повреждений структур носа и окружающих его анатомических образований.

Сроки хирургического лечения сочетанных ПКН зависят от тяжести общего состояния больного. Сотрясения головного мозга является противопоказаниям для проведения наркоза, а следовательно и для репозиции костей и перегородки носа. У данных больных сроки хирургического лечения ПКН зависят от динамики отечно – травмотических изменений в тканях носа. Если же больному проводится по показаниям какое – либо хирургическое вмешательство, то считает целесообразным во время этого вмешательство под наркозом одновременно с бригадой хирургов – травматологов провести репозицию костей и перегородки носа.

При тяжелых ушибах головного мозга со сдавлением (вдавлением переломы, гематомы) показаны различные виды нейрохирургических операций.

Введение послеоперационного периода:

1. Перевязка

2. Интенсивная терапия проводится с учетом тяжести сочетанных повреждений.

3. Диспансерное наблюдение в последующим проводится совместно с детским ЛОР врачом, детским нейрохирургом, которые совместно проводят реабилитационные мероприятия.

Таким образом, тактика лечения сочетанных повреждений головного мозга и переломов костей носа у детей определяется тяжестью повреждения и своевременностью проводимого лечения.

Автор:
Куатбекова Д.М., асссистент АГИУВ; Имангалиев С., Курманова А.А., врачи-отоларингологи «ГКП ЦРБ» Аксуского района