Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ХОЛЕРОЙ


4 июля 2010, 14:28 | 1 515 просмотров



Холера — острая кишечная антропонозная инфекция, вызываемая бактериями вида Vibrio cholerae. Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, водянистой диареей, рвотой, быстрейшей потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти.

Распространяется, как правило, в форме эпидемий. Эндемические очаги располагаются в Африке, Латинской Америке, Индии.

В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу карантинных инфекций , на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (карантинные инфекции).

По данным ВОЗ, на начало 2010 г. Эпидемическая ситуация в мире остается напряженной. По мнению экспертов ВОЗ, основными причинами являются некачественное водоснабжение и высокий уровень миграции населения в этих регионах. Еще одной немаловажной причиной является употребление в пищу инфицированных морепродуктов. Дополнительным фактором, ухудшающим эпидемическую обстановку по холере, являются природные катаклизмы – засухи, наводнения, вызванные глобальным изменением климата. В основном уровень смертности не превышает 5-7 %, в отдельных регионах доля летальных исходов достигает 45% ( в феврале в южном дистрикте Зимбабве Мвенези из 20 заболевших 9 умерло). По данным лабораторных служб, около 80% случаев было вызвано V. cholerae El Tor Ogava, у остальных больных выделен - V. cholerae El Tor Inaba (ЕИКЗР.htm,https://www.who int).

Эпидемическая обстановка по холере в Республике Казахстан за 2009 год, в целом, была благоприятной. Регистрировались заболевания людей неэпидемической холерой, обусловленные холерным вибрионом не O1 серогруппы в Южно-казахстанской (2) и Западно-казахстанской (3) областях, гг. Кызылорда (4) и Актау (1). В ЮКО от больного был выделен штамм V. cholerae El Tor Inaba. Всего в 2009 году в РК было выявлены 11 больных.

Из объектов внешней среды было выделено 5 штаммов холерного вибоиона Эльтор Огава. 4 штамма были изолированы в ЮКО из воды Акжарского водохранилища (3) и реки Кошкар-Ата (1), и 1 штамм из морской воды г. Актау Мангистауской области.

В городе Талдыкоргане за последние годы зарегистрированы единичные случаи заболевания холерой неэпидемической (ранее регистрировались как вибриозы), когда от больных выделялись холерные вибрионы не ОI серогруппы. В 1998 году были выявлены двое таких больных, в 2000, 2001 и 2002 годах – по одному. Все они имели контакт с речной водой.

Возникновению и распространению заболеваний, вызванных холерными вибрионами (гемолизположительый, нехолерогенный вариант) способствовали низкий уровень санитарно-гигиенического благоустройства населённых пунктов, отсутствие достаточного количества качественной воды для хозяйственно-питьевых целей, циркуляция холерных вибрионов в поверхностных водоёмах.

Как показали многолетние наблюдения, проведённые Талдыкорганской ПЧС, из воды реки Каратал и речек, впадающих в неё, практически ежегодно выделялись холерные вибрионы не ОI серогруппы . Заражённость проб воды в 2009 году составила 17,5% в разных водоёмах. Все выделенные культуры холерных вибрионов были невирулентны, гемолизположительны.

Широкому распространению холеры способствует устойчивость вибрионов Эль-Тор к условиям внешней среды, Они хорошо переносят низкие температуры. При 1 - 4°С выживают в воде и на продуктах питания до 4 – 6 недель, а некоторые штаммы сохраняют жизнеспособность во льду до 4-х месяцев. Длительно сохраняются в организме рыб и лягушек (при +4°С – до 6 месяцев).

При добавлении соли к свежей рыбе, мясу, варёному рису, эти продукты приобретают свойства накопительных сред, где вибрионы размножаются с большой скоростью. В то же время вибрионы быстро гибнут при кипячении (в течение 1 минуты). Высушивание и прямые солнечные лучи убивают их через несколько часов. Чувствительны вибрионы к дезинфицирующим растворам в обычных концентрациях и даже к слабым концентрациям серной и соляной кислот, но хорошо сохраняются во влажной среде, имеющей щелочную реакцию.

Источником инфекции являются только больные люди и вибриононосители. В современных условиях передача возбудителя от человека человеку без вовлечения факторов окружающей среды реализуется редко, что и определяет основные противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

Патогенез

Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот с инфицированной водой или пищей. Вероятность заражения и тяжесть течения холеры зависят от вирулентности вибриона, заражающей дозы и восприимчивости организма. Заражающая доза вибрионов огромна и при эффективной барьерной функции желудка колеблется от 10 до 100 миллиардов микробных тел. Возможность сохранения вибрионов в желудке и проникновение их в жизнеспособном состоянии в тонкий кишечник резко повышается при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождаемых снижением кислотности желудочного сока, его неравномерной секрецией, ускоренной перистальтикой, в случаях злоупотребления алкоголя, после перенесенной резекции желудка. Для таких пациентов заражающая доза вибрионов уменьшается в сто тысяч раз и составляет около 1 млн.микробных тел.

Проникнув в дистальные отделы тонкого кишечника, вибрионы прилипают к слизистой оболочке, интенсивно размножаются, образуя холерный токсин, который является причиной развития острой диареи, приводящей к дегидратации и нарушению баланса электролитов. Происходит под действием токсина гиперсекреция воды и электролитов (из-за активации фермента аденилатциклазы). Всасывание ионов натрия восстанавливается наиболее быстро, особенно в условиях приема глюкозы (поэтому необходима оральная терапия глюкозо-электролитными растворами). Всасывание ионов калия и бикарбоната нарушается в значительно большей степени и восстанавливается медленно, что способствует развитию гипокалиемии и метаболического ацидоза.

Для холеры характерны потери жидкости и электролитов с испражнениями и рвотными массами, которые в короткий срок достигают больших объемов. Дегидратация и дисбаланс электролитов являются ведущим звеном в патогенезе холеры. Другие механизмы (интоксикация, аллергия и т.д.) имеют второстепенное значение. Гиповолемический шок, метаболический ацидоз, острая почечная недостаточность развиваются лишь при декомпенсированном обезвоживании.

Клиническая картина Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток, чаще 24-48 часов. Тяжесть заболевания варьирует — от стёртых, субклинических форм до тяжёлых состояний с резким обезвоживанием и смертью в течение 24-48 часов.

Для типичной клинической картины холеры характерно:

1. Острое начало

2. Диарея: безболезненные обильные дефекации от 3 до 30 в сутки. В некоторых случаях объём испражнений может достигать 250 мл/кг от массы человека за 24 часа.

3. Характерный стул: кашицеобразные или жидкие каловые массы, сначала бело-серого цвета затем бесцветные, без запаха и примеси крови, с плавающими хлопьями. Всё это напоминает «рисовый отвар».

4. Рвота: сначала съеденной пищей, затем жидкая типа «рисового отвара».

5. Повышение температуры: обычно отсутствует, в тяжёлых случаях температура понижена до 35-35,5°С.

6. Обезвоживание: жажда, сухость слизистых, заострившиеся черты лица, западающие глаза — «лицо Гиппократа», снижение тургора кожи — «руки прачки», гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, слабость, заторможенность, ступор.

7. Олигурия и анурия

8. Судорожные сокращения жевательных и икроножных мышц.

9. Гипокалиемия: сердечные аритмии.

Степени обезвоживания

I степень — потеря жидкости не превышает 3 % первоначальной массы тела

II степень — потеря 4 — 6 % первоначальной массы тела

III степень — потеря 7 — 9 % первоначальной массы тела.

IV степень — более 9 % первоначальной массы тела.

При большой потере жидкости развивается алгид (лат. algidus холодный) - симптомокомплекс, обусловленный обезвоживанием организма с потерей хлоридов натрия и калия и бикарбонатов, сопровождающийся гипотермией, гемодинамическими расстройствами, анурией, тоническими судорогами мышц конечностей, резкой одышкой.

Особенности холеры у детей

1. Тяжелое течение

2. Раннее развитие и выраженность дегидратации

3. Чаще развивается нарушение ЦНС: заторможенность, нарушение сознания в виде ступора и комы

4. Чаще наблюдаются судороги

5. Повышенная склонность к гипокалиемии

6. Повышение температуры тела

7. Осложнения

8. Гиповолемический шок

9. Острая почечная недостаточность: олигурия, анурия

10. Нарушение функции ЦНС: судороги, кома

Дифференциальный диагноз

1. Сальмонеллёзы

2. Дизентерия Зонне

3. Гастроэнтерит, вызванный кишечной палочкой

4. Вирусная диарея (ротавирусы)

5. Отравление ядовитыми грибами

6. Отравление фосфорорганическими пестицидами

Лечение. Восстановление и поддержание циркулирующего объёма крови и электролитного состава тканей

Проводится в два этапа:

1) Восполнение потерянной жидкости — регидратация (в объёме, соответствующем исходному дефициту массы тела).

2) Коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.

Может проводиться орально или парентерально. Выбор пути введения зависит от тяжести заболевания, степени обезвоживания, наличия рвоты. Внутривенное струйное введение растворов абсолютно показано больным с обезвоживанием III и IV степени.

Для начальной внутривенной регидратации у больных с выраженным обезвоживанием лучше всего подходит раствор Рингера. Гипокалиемия коррегируется дополнительным введением препаратов калия.

Обязательно проведение этиотропной терапии, которая повышает эффективность патогенетической. До определения чувствительности холерных вибрионов к антибиотикам лечение проводят препаратами с широким спектром действия, из которых в настоящее время наиболее предпочтительным является сифлокс. При тяжёлом состоянии проводят комплексную антибиотикотерапию, например: сифлокс + тетрациклин; сифлокс + доксициклин и т.д. После получения антибиотикограммы проводят корректировку выбора препарата.

Профилактика

1. Предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов

2. Соблюдение санитарно-гигиенических мер: обеззараживание воды, мытьё рук, термическая обработка пищи, обеззараживание мест общего пользования и т. д.

3. Раннее выявление, изоляция и лечение больных и вибрионосителей

4. Специфическая профилактика холерной вакциной и холероген-анатоксином. Холерная вакцина имеет короткий 3-6 мес. период действия. В Республике Казахстан вакцинация не проводится.

Автор:
Подготовила зав. лабораторией холеры Талдыкорганской противочумной станции Больгер Т.И.