Республикалық қоғамдық-медициналық апталық газеті

Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита


26 июня 2010, 21:05 | 1 603 просмотра


Актуальность обсуждения лечебно-диагностической стратегии и тактики у больных с хроническим тонзиллитом не вызывает сомнения. Это подтверждается и отсутствием единой клинической классификации заболевания, и множеством предлагаемых методов консервативного лечения, а также разнообразием мнений в отношении хирургического подхода-тонзиллэктомии.

Небные миндалины располагаются на боковых стенках ротоглотки на перекрестке респираторного и пищеварительного трактов6 и являются основным рабочим звеном в лимфоидном кольце Вальдейера-Пирогова. Размеры небных миндалин: высота-20-25 мм, переднезаднее расстояние-15-20 мм, в поперечнике -12-15 мм. На медиальной поверхности миндалины имеется до двадцати углублений, или лакун, в которые открывется крипты, или щелевидные мешки, погруженные в глубину миндалины и имеющие дихотомические деления до 3-4-го порядка. Благодаря столь выраженному ветвистому строению крипт образуются полости с обширными рабочими поверхностями миндалин, где, собственно, и происходят основные физиологические процессы фагоцитоза. В паренхиме органа между соединительнотканными волокнами находится лимфоидная ткань, представленная в основном скоплением лимфоцитов, встречаются также плазмоциты и макрофаги. Свободная поверхность миндалины покрыта многослойным плоским эпителием, который в глубине крипт содержит меньшее число слоев, а в местах прилегания к нему зрелых фолликулов вообще прерывается, базальная мембрана в этих местах отсутствует, и здесь происходит свободная миграция и контакт лимфоцитов с внешней средой.

Кровоснабжение небных миндалин осуществляется из системы наружной сонной артерии, практически всех ее ветвей, что подчеркивает высокую рабочую активность органа.

Защитная функция миндалин заключается в активном участии в формировании местного и общего иммунитета,Располагаясь в месте перекреста дыхательного и пищепроводного трактов, миндалины непосредственно соприкасаются с различнымы поступающими в организм антигенами, а анатомическая особенность (извилистый характер) крипт обеспечивает длительной контакт экзогенного раздражителя с клетками органа, необходимый для выработки специфических и неспецифических биологически активных веществ и клеточных элементов (лизоцима, интерферона, интерлейкина, иммуноглобулинов A, M, G, sA, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов), которые секретируются в просвет глотки и разносятся гематогенно и лимфогенно по всему организму.

В норме при акте глотания происходит удаление из крипт продуктов фагоцитоза и слущенного эпителия. При воспалении этому препятствует ветвистость крипт, наличие небных дужек, различной степени выраженности треугольная складка. Этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита являются возбудители инфекции, среди которых выявляются как бактерии, так и вирусы и грибы. В частности, по последним данным зарубежных и отечественных публикации, Я-гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30% случаев, у взрослых в 10-15% случаев.

Когда мы говорим о хроническом тонзиллите, то подразумеваем наличие хронического воспаления небных миндалин со всеми присущими ему патофизиологическими и морфологическии признаками, состоящими в угнетении неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушении гуморального и клеточного звеньев иммунитета. При этом развитию хронического тонзиллита не всегда предшествует перенесенная ангина, когда больной точно знает день наступления заболевания. В большинстве своем заболевание развивается незаметно (безангинная форма хронического тонзиллита), маскируясь частыми ОРВИ, аденоидитами, стоматитами, парадонтозами, т. е. фактически небные миндалины уже в этих случаях, ведя активную защитную работу, вторично вовлекаются в воспалительный процесс.

Ведущим патофизиологическим процессом заболевания является замешения паренхимы миндалины соединительной тканью. классификации Б. С. Преоброженского – (13), предусматривающей три стадии:

Простая форма или начальная стадия, характеризуется не сколько частыми ангинами в анамнезе, сколько местными признаками (наличие житкого гноя или гнойно – казеозных пробок в лакунах миндалин,субэпителиальные гнойные фолликулы, признаки Зака, Гизе, Преображенского, сращение миндалин с дужками и треуголной складкой, увелечение и болезненность при пальпации отдельных групп регионарных лимфатических узлов), при этом могут наблюдаться сопутствующие заболевания, не имеющие единой этиологической и потогенической основы с хроническим тонзиллитом:

Токсико – аллергическая форма ! (ТАФ!) характеризуется периодическими ангинами в анамнезе, всеми признаками, рассмотренными выше, в сочетании с обшими токсико – аллергическими явлениями (периодически субферильная температура, проявления тонзиллогенной интаксикации со слаьостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, периодические боли в суставах, боли ы сердце в период обострения без объективных нарушений на ЭКГ), которые усугубляются после любого острого респираторного заболевания или перенесенной ангины, образуя астенический «хвост» функциональных нарушений:

Токсико – аллергическая форма !! (ТАФ !!) характеризуется более выраженными признаками ! формы (функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ, боли в сердце и нарушение ритма сердца как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита, длительная субфибрильная температура, функциональные нарушения в почках, печени,сосудистой системе, суставах, регистрируемые лабораторно) и сопряженными заболеваниями, имеющими с храническим тонзиллитом единые этиопатогенические факторы: местными (паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, фарингит) и общими (острый и хранический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфекционные артриты, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделенной системы, предстательной железы, щитовидной железы, оболочек мозга).

Возвращаясь к клинико – анотомическим особенностям строения и функции небных миндалин, мы можем четко отметить что хронический тонзиллитявляется далеко не безобидным заболеванием, при самых его начальных проявлениях возникает гемотогенная и лимфогенная инфекционно – аллергическая атака на вес организм. Следовательно, хронический транзиллит необходимо рассматривать очеговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью сохронения здоровья человека в целом, а также лечения соряженных заболеваний.

Лечение хронического тонзиллита должно проиходить в соответствии с клиническим течением заболевания (латентное течение или обострение), с формой заболеваниясогласно рассмотренной выше классификации. Консервативная терапия проводится больным с простой формой хранического тонзиллита и ТАФ ! внепериода обострения не ранее 1 мес после него, больным с ТАФ !! показана тонзиллэктомия. В лечебной тактике целесообразно проведение комплексного лечения- общего и местного, в понятие последнего включается и хирургическое лечение – тонзиллэктомия.

Местное лечение. ! Промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки физиологическим раствором или с неиспользованием антисептиков (октенисепт эктерицид, хлоргексидин, мирамистин). Курс -10 – 15 сеансов. 2. Введение анибактериальных и антисептических препаратов в небные миндалины. 3. Оросептики в виде сосательных таблеток: гексализ, лари – плюс, ларипронт, септолете, неоангин, антиангин, 4. Местные иммуномодуляторы: ИРС 19, рибомунил, имудон. 5. Лечение аппаратом «Тонзилор», который сочитает ультрозвуковое воздействие на ткань миндалина аспирацию патологического содержимого из лакун карманов миндалины и орошение антисептическим раствором. Курс - 5 сеансов, по 1 сеансу через день. Физиотерапия на область регионарных лимфаузле лазеротерапия, магнитотерапия, ФЭФ. 7. Ароматерапия (эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерьева, лаванды, грейпфрута). 8. Санация полости рта. Санация полости носа и околоносовых пазух.

Осложнения местного консервативного лечения фаренгит, аллергические реакции, микротравмы новых миндалин, которые в присутствии раздражающий концерогенных веществ, например, формалина или росина, могут спровоцировать перерождение лимфоктной ткани в злокачественную (наблюдение клиники)

Общая терапия. 1. Антибиотики. Применяются только для лечения обострения хронического тонзилл (ангины). Учитывая последние данные о большом разнообразии видов возбудителей и тенденции все безчастного выявления условно-потогенных микроорганизмов, становиться актуальным определение микрофлоры глоткии чувствительности ее к антибиотикам. Отрицательные последствия при неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения проявляются вхранении возбудителей в очвге восполения и появлении резистентной флоры с последующей хронизаней острого процесса. Группами выбора при баналакокковой грамположительной флоре является посинтнтические пенициллины широкого спектрадействия (амоксициллин,ампициллин, амоксиклав, нафциллин, аугментин): цефалоспорины 1 – го поколения (цефолекцин, цефалотин, цефазолин)(эритромицин, рулид, ровамицин):

Лечение анитбиотиками должно сопрвождаться профилактикой дисбактериоза. В период вне обострения отношение к антибиотикотерапии хронического тонзиллита однозначено отрицательное, так как, с одной стороны, антибиотики сами по себе усиливают иммуносупрессию, а с другой, нарушают флору в полости рта и желудочно – кишечного тракта, и развивается прочный круг.

2. Противовоспалительная терапия применяется при остром процессе с гиперергической реакцией организма (парацетамол, тайленол, терафлю).

3. Иммуностимулирующая терапия должна быть основным фоном лечения хронического тонзиллита как при обострениях, так и вне их. . Критерии эффективного лечения: исчезновение гноя и патологического содержимого в небных миндалинах, уменьшение гиперемии и инфильтрации небных дужек и небных миндалин, уменьшение или исчезновение регионарных лимфоузлов. Курсы лечения следует проводить по возможности 3 раза в год, особенно в период межсезонья. Однако если у больного с простой формой хронического тонзиллита или с ТАФ1 возникает рецидив даже после первого курса лечения ив небных миндалинах сохраняется гной, то больного следует ориентировать на тонзилэктомию,

ВЫВОД

Таким образом, консервативного лечение хронического тонзиллита должно рассматриваться в какой-то мере как этап подготовки больного к тонзилэктомии при хроническом тонзиллите ТАФ 1, а при простой форме (при наличии положительного результата лечения) нужно научить пациента поддерживать миндалины удовлетворительном состоянии. Однозначных рецептов в лечении больных хроническим тонзиллитом нет, однако следует признать, что это очаговая инфекция, которая в любой момент может вызвать крайне тяжелое состояние у больного на фоне снижения иммунитета, возникшего в результате самых различных причин (сахарный диабет, травма, стресс, роды, хирургические вмешательства других локализаций). Это обстоятельство повышает ответственность врача при оценке эффективности консервативного лечения и расширяет возможности показаний к хирургическому лечению.

Все сказанное относится к взрослому контингенту; что же касается детей, особенно детей младшего возраста, то здесь тактика изначально должна быть направлена не сохранение небных миндалин при полной санации носоглотки, полости носа и околоносовых пазух, полости рта и желудочно-кишечного тракта.

Автор:
Г. Е. Сейткалиева, лор-врач