Определение болезни. Причины заболевания
Мезентериальный тромбоз (mesenteric thrombosis) — это острое или хроническое жизнеугрожающее состояние, при котором сокращается или прекращается приток крови к части кишечника. При этом возникает внезапная сильная боль в животе, впоследствии может развиться гангрена кишечника, сепсис и полиорганная недостаточность.
Тромбоз артерии кишечника
Синонимы: мезентериальная ишемия, интестинальная ишемия, тромбоз висцеральных сосудов, мезентериальный инфаркт. Хотя термины «ишемия» и «инфаркт» здесь используются как синонимы, между ними есть отличия, так как это разные стадии нарушения кровотока: при ишемии возникает обратимое повреждение тканей, при инфаркте ткани отмирают.
Причины и факторы риска мезентериального тромбоза
Артерии и вены кишечника называют брыжеечными. По верхней и нижней артериям к нему поступает кровь, богатая кислородом, а по верхним и нижним венам кровь возвращается к сердцу, но уже с углекислым газом. Мезентериальная ишемия возникает при закупорке или сужении этих сосудов, чаще всего верхней брыжеечной артерии.
Артерии и вены кишечника
Причины острой мезентериальной ишемии:
1. Артериальная эмболия — закупорка артерии кишечника кровяным сгустком или частью атеросклеротической бляшки, которые перемещаются из места образования (например, из сердца или аорты). Примерно 50 % всех случаев острой мезентериальной ишемии вызвано эмболией Обычно эмболы перекрывают верхнюю брыжеечную артерию: она является своеобразной «ловушкой» для эмболов, так как отходит от аорты под острым углом . Окклюзия (закупорка) этой артерии приводит к тому, что кровоснабжение тонкой кишки снижается или прекращается.
Факторы риска артериальной эмболии включают болезни и состояния, при которых может образоваться эмбол:
- ишемическую болезнь сердца;
- сердечную недостаточность;
- клапанный порок сердца;
- фибрилляцию предсердий;
- перенесённую артериальную эмболию;
- эндокардит и др.
2. Артериальный тромбоз — закупорка артерий кишечника кровяным сгустком, который спонтанно формируется в артериях кишечника и блокирует кровоток. На острый мезентериальный тромбоз приходится 25–30 % всех случаев ишемии.
Факторы риска артериального тромбоза. Чаще всего острый тромбоз развивается на фоне хронического атеросклероза сосудов кишечника, когда тромбоциты оседают на холестериновой бляшке, ещё больше увеличивают её и сужают просвет сосуда, вплоть до полной его закупорки. Бляшка в верхней брыжеечной артерии обычно прогрессирует до критического сужения в течение многих лет.
Формирование атеросклеротической бляшки и тромба
Другие факторы риска:
- внутрибрюшные опухоли (например, брыжейки или яичника) и др.;
- васкулит;
- острое расслоение стенки брыжеечной артерии;
- аневризма брюшной аорты.
3. Венозный тромбоз. Составляет менее 10 % случаев мезентериального инфаркта. Тромбоз объясняется сочетанием триады Вирхова: застойным кровотоком, гиперкоагуляцией (повышенной свёртываемостью крови) и повреждением стенки сосудов.
Факторы риска венозного тромбоза:
- состояния гиперкоагуляции (например, при обширных повреждениях или тромбофилиях);
- злокачественные новообразования;
- воспаление, например панкреатит и дивертикулит;
- травмы: спинного мозга, переломы костей и др.;
- сердечная недостаточность;
- почечная недостаточность;
- портальная гипертензия;
- кесонная болезнь (патологическое состояние, при котором из-за быстрого снижения атмосферного давления в сосудах и тканях организма образуются пузырьки газа);
- приём оральных контрацептивов .
4. Спазм сосудов (неокклюзионная мезентериальная ишемия). Составляет примерно 20 % случаев острой мезентериальной ишемии. Обычно является следствием сужения верхней брыжеечной артерии . Такая ишемия, как правило, развивается у пациентов с тяжёлыми соматическими заболеваниями, которые сопровождаются недостаточностью кровообращения.
Сосуд при тромбозе, атеросклерозе и спазме
Факторы риска неокклюзионной ишемии:
- сердечная недостаточность, кардиогенный шок;
- нарушение работы сразу нескольких органов;
- применение лекарств, которые сужают сосуды (вазопрессоров).
Причиной хронической мезентериальной ишемии является атеросклероз сосудов кишечника, когда внутри них образуются атеросклеротические бляшки, которые постепенно сужают просвет сосудов и блокируют кровоток.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы мезентериального тромбоза
Симптомы острой мезентериальной ишемии
Основным симптомом острой ишемии кишечника является сильная боль в животе. Локализация боли зависит от того, где произошла окклюзия:
- при закупорке основного ствола верхней брыжеечной артерии — боль появится в эпигастральной области;
- при эмболии подвздошно-ободочной артерии — в правой подвздошной области;
- при поражении нижней брыжеечной артерии — в левой подвздошной области.
Области живота
По характеру боль постоянная, но может быть схваткообразной. Чтобы боль не усиливалась, пациенты часто принимают вынужденное положение — ложатся на спину, согнув и прижав ноги к животу.
Другие симптомы:
- желание срочно опорожнить кишечник;
- тошнота и рвота;
- вздутие живота;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- высокая температура .
Согласно некоторым исследованиям, почти у половины пациентов с острой мезентериальной ишемией, которая была вызвана атеросклерозом или тромбозом брыжеечных артерий, симптомы наблюдались более трёх дней до постановки диагноза . Менее чем у 20 % было острое начало: симптомы появились менее чем за сутки до постановки диагноза. У 94 % пациентов боль была основным симптомом, у половины наблюдалась либо сопутствующая диарея, либо рвота, либо и то, и другое. До 25 % пациентов отмечали симптомы хронической брыжеечной ишемии (боль после приёма пищи, снижение веса, дисфункцию кишечника). У половины был предварительный диагноз «ишемическая болезнь сердца» и заболевание периферических артерий .
Симптомы хронической мезентериальной ишемии
При хроническом течении на фоне атеросклероза боль обычно начинается в течение часа после еды и проходит в течение трёх часов. Из-за такой боли люди меньше едят и теряют вес.
Патогенез мезентериального тромбоза
Стенки кишечника потребляют немного кислорода, поэтому кишечник устойчив к его нехватке. Кроме того, кишечник может регулировать поступление кислорода за счёт расширения сосудов и усиления кровотока . Ишемия развивается, только когда кровоснабжение кишечника уменьшается более чем на 50 % . Также было доказано, что мезентериальная ишемия не возникает, если среднее артериальное давление у человека выше 45 мм рт. ст., это позволяет компенсировать снижение мезентериального кровотока на 75 % в течение 12 часов .
Выделяют несколько стадий развития острой артериальной мезентериальной ишемии:
1. Стадия ишемии. Если просвет артерии уменьшается из-за эмбола, тромба или спазма, кровоснабжение кишки сокращается или прекращается. При этом человек чувствует сильную боль в животе.
2. Стадия инфаркта. Через 3–6 часов после возникновения острой боли наступает обманчивый безболевой период. Он связан с гибелью болевых рецепторов в стенках кишечника из-за их сниженного кровоснабжения . Ткани кишечника отмирают, т. е. развивается гангрена кишечника.
3. Стадия перитонита. Если кровоснабжения нет более 6 часов, нарушается барьерная функция слизистого слоя. Это приводит к тому, что патогенные микроорганизмы и их токсины через повреждённую стенку проникают в кровоток. Развивается воспаление брюшной полости (перитонит), возникает риск сепсиса и полиорганной недостаточности .
Хроническая мезентериальная ишемия возникает, когда в сосудах кишечника постепенно образуются атеросклеротические бляшки. Со временем бляшки увеличивается и начинают блокировать кровоток. Однако при хронической мезентериальной ишемии развиваются коллатерали (обходные пути кровотока), поэтому кишечник может поддерживать нормальное кровоснабжение длительное время.
Классификация и стадии развития мезентериального тромбоза
Классификация мезентериальной ишемии по течению:
- острая;
- хроническая.
Классификация острой мезентериальной ишемии по причине:
- артериальная эмболия;
- артериальный тромбоз;
- венозный тромбоз;
- неокклюзионная мезентериальная ишемия [.
Стадии развития острой мезентериальной ишемии:
- Ишемия — обратимое снижение или прекращение притока артериальной крови к кишечнику, при котором возникает острая боль в животе.
- Инфаркт — необратимое состояние, при котором ткани кишечника отмирают. На этой стадии боль уменьшается, но бурно нарастает интоксикация.
- Перитонит — это терминальная стадия заболевания, которая характеризуется тяжёлой интоксикацией (повышением температуры, вздутием живота, рвотой, учащением пульса), уменьшением объёма крови и нарушением работы нескольких органов и систем.
По состоянию мезентериального кровотока различают стадии:
- Компенсации — на этой стадии возможно восстановить функции кишечника без тяжёлых последствий.
- Субкомпенсации — появляются язвы кишечника и энтериты.
- Декомпенсации — развивается перитонит, сепсис и инфаркт кишечника .
Осложнения мезентериального тромбоза
Острая мезентериальная ишемия — опасное для жизни состояние, сопоставимое с инфарктом миокарда. Без своевременного лечения она может привести сепсису, септическому шоку, полиорганной недостаточности и смерти.
Сепсис — это состояние, вызванное массовым проникновением патогенных микроорганизмов в кровоток. Может привести к нарушению работы всех органов и к смерти. Проявляется лихорадкой, учащением пульса, одышкой, ознобом, сыпью, болью в мышцах, слабостью и тошнотой. При тяжёлом сепсисе уменьшается объём выделяемой мочи (менее 500 мл в сутки) и нарушается сознание.
Сепсис
Септический шок — это крайне опасная разновидность сепсиса с более высоким риском смерти. При септическом шоке из-за обширного инфекционного поражения не только нарушается работа внутренних органов, но и сильно снижается артериальное давление (ниже 65 мм рт. ст.) . Может наблюдаться мраморность и похолодание конечностей.
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) — это жизнеугрожающее состояние, при котором нарушается работа двух и более систем организма. Общее состояние пациента тяжёлое, может быть рвота, нарушение сознания, анемия, уменьшение объёма выделяемой мочи и другие симптомы.
Диагностика мезентериального тромбоза
При возникновении внезапной сильной боли в животе, диареи и рвоты, особенно если в анамнезе есть сердечно-сосудистые заболевания, пациенту нужно срочно обратиться к терапевту или хирургу или вызвать скорую помощь.
Сбор жалоб и анамнеза
В зависимости от причин анамнез и жалобы могут быть следующими:
- Почти у 50 % пациентов с эмболией артерий наблюдается фибрилляция предсердий и примерно у трети раньше уже диагностировали артериальную эмболию .
- Пациенты с тромбозом брыжеечных артерий часто жалуются на хронические боли в животе после еды и прогрессирующую потерю веса. В анамнезе у них могут быть процедуры реваскуляризации (восстановления кровотока) кишечника.
- При неокклюзионной мезентериальной ишемии пациенты испытывают более распространённую боль в животе, обычно она возникает эпизодически и связана с плохой работой сердца.
- Пациентов с венозным тромбозом может беспокоить тошнота, рвота, диарея и спазмы в животе. В 10 % случаев встречается желудочно-кишечное кровотечение.
Прогноз. Профилактика
Проявления острой мезентериальной ишемии не всегда ярко выражены, особенно при остром тромбозе на фоне хронического атеросклероза сосудов, поэтому болезнь часто неправильно диагностируют, что приводит к серьёзной заболеваемости и высокой смертности.
Несмотря на прогресс в методах диагностики и вариантах лечения, прогноз мезентериальной ишемии остаётся тяжёлым. Согласно метаанализу, у пациентов с острым инфарктом стенки кишечника общая госпитальная смертность составила 63 %. Смертность была выше при остром артериальном инфаркте (73,9 %) и неокклюзионной мезентериальной ишемии (68,5 %) по сравнению с острым венозным инфарктом (44,2 %) .
Факторы риска повышенной смертности включают:
- пожилой возраст;
- лейкоцитоз;
- высокий уровень лактата (более 8 ммоль/л) в первые 24 часа после поступления;
- метаболический ацидоз (повышение кислотности крови);
- сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
- сепсис;
- гипоксию;
- повышенный уровень амилазы — белка, ускоряющего химические реакции;
- пневматоз;
- время от появления симптомов до операции более 24 часов;
- печёночную и почечную недостаточность;
- полиорганную недостаточность .
Также риск смерти повышают сопутствующие заболевания: фибрилляция предсердий, гипертония, застойная сердечная недостаточность и ишемическая болезнь сердца .
Пациенты после удаления большого участка кишечника страдают синдромом короткой кишки, при котором уменьшается всасывание питательных веществ, нарушаются процессы пищеварения и появляется диарея. Из-за этого больных переводят на внутривенное питание до улучшения состояния или пожизненно. Проведено долгосрочное исследование таких пациентов и обнаружено, что их 2-летняя и 5-летняя выживаемость составила 70 % и 50 % соответственно .
Если удаётся поставить диагноз и провести лечение до развития инфаркта кишечника, риск смерти значительно снижается. Поэтому при появлении острой боли в животе нужно сразу обратиться к врачу.
Профилактика мезентериальной ишемии включает в себя регулярное обследование, лечение сопутствующих заболеваний и здоровый образ жизни. Всем пациентам, перенёсшим операцию, нужно проходить обследование раз в год
Автор: Сейтхожаев Дияр Айдарханович, Врач хирург, СКО.с.Новоишимское, ЦРБ района имени Габита Мусрепова
