Мезентериальный тромбоз (ишемия и инфаркт кишечника) — симптомы и лечение

Определение болезни. Причины заболевания

Мезентериальный тромбоз (mesenteric thrombosis) — это острое или хроническое жизнеугрожающее состояние, при котором сокращается или прекращается приток крови к части кишечника. При этом возникает внезапная сильная боль в животе, впоследствии может развиться гангрена кишечника, сепсис и полиорганная недостаточность.

Тромбоз артерии кишечника

Синонимы: мезентериальная ишемия, интестинальная ишемия, тромбоз висцеральных сосудов, мезентериальный инфаркт. Хотя термины «ишемия» и «инфаркт» здесь используются как синонимы, между ними есть отличия, так как это разные стадии нарушения кровотока: при ишемии возникает обратимое повреждение тканей, при инфаркте ткани отмирают.

Причины и факторы риска мезентериального тромбоза

Артерии и вены кишечника называют брыжеечными. По верхней и нижней артериям к нему поступает кровь, богатая кислородом, а по верхним и нижним венам кровь возвращается к сердцу, но уже с углекислым газом. Мезентериальная ишемия возникает при закупорке или сужении этих сосудов, чаще всего верхней брыжеечной артерии.

Артерии и вены кишечника

Причины острой мезентериальной ишемии:

1. Артериальная эмболия — закупорка артерии кишечника кровяным сгустком или частью атеросклеротической бляшки, которые перемещаются из места образования (например, из сердца или аорты). Примерно 50 % всех случаев острой мезентериальной ишемии вызвано эмболией  Обычно эмболы перекрывают верхнюю брыжеечную артерию: она является своеобразной «ловушкой» для эмболов, так как отходит от аорты под острым углом . Окклюзия (закупорка) этой артерии приводит к тому, что кровоснабжение тонкой кишки снижается или прекращается.

Факторы риска артериальной эмболии включают болезни и состояния, при которых может образоваться эмбол:

• ишемическую болезнь сердца;
• сердечную недостаточность;
• клапанный порок сердца;
• фибрилляцию предсердий;
• перенесённую артериальную эмболию;
• эндокардит и др.

2. Артериальный тромбоз — закупорка артерий кишечника кровяным сгустком, который спонтанно формируется в артериях кишечника и блокирует кровоток. На острый мезентериальный тромбоз приходится 25–30 % всех случаев ишемии.

Факторы риска артериального тромбоза. Чаще всего острый тромбоз развивается на фоне хронического атеросклероза сосудов кишечника, когда тромбоциты оседают на холестериновой бляшке, ещё больше увеличивают её и сужают просвет сосуда, вплоть до полной его закупорки. Бляшка в верхней брыжеечной артерии обычно прогрессирует до критического сужения в течение многих лет.

Формирование атеросклеротической бляшки и тромба

Другие факторы риска:

• внутрибрюшные опухоли (например, брыжейки или яичника) и др.;
• васкулит;
• острое расслоение стенки брыжеечной артерии;
• аневризма брюшной аорты.

3. Венозный тромбоз. Составляет менее 10 % случаев мезентериального инфаркта. Тромбоз объясняется сочетанием триады Вирхова: застойным кровотоком, гиперкоагуляцией (повышенной свёртываемостью крови) и повреждением стенки сосудов.

Факторы риска венозного тромбоза:

• состояния гиперкоагуляции (например, при обширных повреждениях или тромбофилиях);
• злокачественные новообразования;
• воспаление, например панкреатит и дивертикулит;
• травмы: спинного мозга, переломы костей и др.;
• сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• портальная гипертензия;
• кесонная болезнь (патологическое состояние, при котором из-за быстрого снижения атмосферного давления в сосудах и тканях организма образуются пузырьки газа);
• приём оральных контрацептивов .

4. Спазм сосудов (неокклюзионная мезентериальная ишемия). Составляет примерно 20 % случаев острой мезентериальной ишемии. Обычно является следствием сужения верхней брыжеечной артерии . Такая ишемия, как правило, развивается у пациентов с тяжёлыми соматическими заболеваниями, которые сопровождаются недостаточностью кровообращения.

Сосуд при тромбозе, атеросклерозе и спазме

Факторы риска неокклюзионной ишемии:

• сердечная недостаточность, кардиогенный шок;
• нарушение работы сразу нескольких органов;
• применение лекарств, которые сужают сосуды (вазопрессоров).

Причиной хронической мезентериальной ишемии является атеросклероз сосудов кишечника, когда внутри них образуются атеросклеротические бляшки, которые постепенно сужают просвет сосудов и блокируют кровоток.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мезентериального тромбоза

Симптомы острой мезентериальной ишемии

Основным симптомом острой ишемии кишечника является сильная боль в животе. Локализация боли зависит от того, где произошла окклюзия:

• при закупорке основного ствола верхней брыжеечной артерии — боль появится в эпигастральной области;
• при эмболии подвздошно-ободочной артерии — в правой подвздошной области;
• при поражении нижней брыжеечной артерии — в левой подвздошной области.

Области живота

По характеру боль постоянная, но может быть схваткообразной. Чтобы боль не усиливалась, пациенты часто принимают вынужденное положение — ложатся на спину, согнув и прижав ноги к животу.

Другие симптомы:

• желание срочно опорожнить кишечник;
• тошнота и рвота;
• вздутие живота;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• высокая температура .

Согласно некоторым исследованиям, почти у половины пациентов с острой мезентериальной ишемией, которая была вызвана атеросклерозом или тромбозом брыжеечных артерий, симптомы наблюдались более трёх дней до постановки диагноза . Менее чем у 20 % было острое начало: симптомы появились менее чем за сутки до постановки диагноза. У 94 % пациентов боль была основным симптомом, у половины наблюдалась либо сопутствующая диарея, либо рвота, либо и то, и другое. До 25 % пациентов отмечали симптомы хронической брыжеечной ишемии (боль после приёма пищи, снижение веса, дисфункцию кишечника). У половины был предварительный диагноз «ишемическая болезнь сердца» и заболевание периферических артерий .

Симптомы хронической мезентериальной ишемии

При хроническом течении на фоне атеросклероза боль обычно начинается в течение часа после еды и проходит в течение трёх часов. Из-за такой боли люди меньше едят и теряют вес.

Патогенез мезентериального тромбоза

Стенки кишечника потребляют немного кислорода, поэтому кишечник устойчив к его нехватке. Кроме того, кишечник может регулировать поступление кислорода за счёт расширения сосудов и усиления кровотока . Ишемия развивается, только когда кровоснабжение кишечника уменьшается более чем на 50 % . Также было доказано, что мезентериальная ишемия не возникает, если среднее артериальное давление у человека выше 45 мм рт. ст., это позволяет компенсировать снижение мезентериального кровотока на 75 % в течение 12 часов .

Выделяют несколько стадий развития острой артериальной мезентериальной ишемии:

1. Стадия ишемии. Если просвет артерии уменьшается из-за эмбола, тромба или спазма, кровоснабжение кишки сокращается или прекращается. При этом человек чувствует сильную боль в животе.

2. Стадия инфаркта. Через 3–6 часов после возникновения острой боли наступает обманчивый безболевой период. Он связан с гибелью болевых рецепторов в стенках кишечника из-за их сниженного кровоснабжения . Ткани кишечника отмирают, т. е. развивается гангрена кишечника.

3. Стадия перитонита. Если кровоснабжения нет более 6 часов, нарушается барьерная функция слизистого слоя. Это приводит к тому, что патогенные микроорганизмы и их токсины через повреждённую стенку проникают в кровоток. Развивается воспаление брюшной полости (перитонит), возникает риск сепсиса и полиорганной недостаточности .

Хроническая мезентериальная ишемия возникает, когда в сосудах кишечника постепенно образуются атеросклеротические бляшки. Со временем бляшки увеличивается и начинают блокировать кровоток. Однако при хронической мезентериальной ишемии развиваются коллатерали (обходные пути кровотока), поэтому кишечник может поддерживать нормальное кровоснабжение длительное время.

Классификация и стадии развития мезентериального тромбоза

Классификация мезентериальной ишемии по течению:

• острая;
• хроническая.

Классификация острой мезентериальной ишемии по причине:

• артериальная эмболия;
• артериальный тромбоз;
• венозный тромбоз;
• неокклюзионная мезентериальная ишемия _[.

Стадии развития острой мезентериальной ишемии:

1. Ишемия — обратимое снижение или прекращение притока артериальной крови к кишечнику, при котором возникает острая боль в животе.
2. Инфаркт — необратимое состояние, при котором ткани кишечника отмирают. На этой стадии боль уменьшается, но бурно нарастает интоксикация.
3. Перитонит — это терминальная стадия заболевания, которая характеризуется тяжёлой интоксикацией (повышением температуры, вздутием живота, рвотой, учащением пульса), уменьшением объёма крови и нарушением работы нескольких органов и систем.

По состоянию мезентериального кровотока различают стадии:

1. Компенсации — на этой стадии возможно восстановить функции кишечника без тяжёлых последствий.
2. Субкомпенсации — появляются язвы кишечника и энтериты.
3. Декомпенсации — развивается перитонит, сепсис и инфаркт кишечника .

Осложнения мезентериального тромбоза

Острая мезентериальная ишемия — опасное для жизни состояние, сопоставимое с инфарктом миокарда. Без своевременного лечения она может привести сепсису, септическому шоку, полиорганной недостаточности и смерти.

Сепсис — это состояние, вызванное массовым проникновением патогенных микроорганизмов в кровоток. Может привести к нарушению работы всех органов и к смерти. Проявляется лихорадкой, учащением пульса, одышкой, ознобом, сыпью, болью в мышцах, слабостью и тошнотой. При тяжёлом сепсисе уменьшается объём выделяемой мочи (менее 500 мл в сутки) и нарушается сознание.

Сепсис

Септический шок — это крайне опасная разновидность сепсиса с более высоким риском смерти. При септическом шоке из-за обширного инфекционного поражения не только нарушается работа внутренних органов, но и сильно снижается артериальное давление (ниже 65 мм рт. ст.) . Может наблюдаться мраморность и похолодание конечностей.

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) — это жизнеугрожающее состояние, при котором нарушается работа двух и более систем организма. Общее состояние пациента тяжёлое, может быть рвота, нарушение сознания, анемия, уменьшение объёма выделяемой мочи и другие симптомы.

Диагностика мезентериального тромбоза

При возникновении внезапной сильной боли в животе, диареи и рвоты, особенно если в анамнезе есть сердечно-сосудистые заболевания, пациенту нужно срочно обратиться к терапевту или хирургу или вызвать скорую помощь.

Сбор жалоб и анамнеза

В зависимости от причин анамнез и жалобы могут быть следующими:

• Почти у 50 % пациентов с эмболией артерий наблюдается фибрилляция предсердий и примерно у трети раньше уже диагностировали артериальную эмболию .
• Пациенты с тромбозом брыжеечных артерий часто жалуются на хронические боли в животе после еды и прогрессирующую потерю веса. В анамнезе у них могут быть процедуры реваскуляризации (восстановления кровотока) кишечника.
• При неокклюзионной мезентериальной ишемии пациенты испытывают более распространённую боль в животе, обычно она возникает эпизодически и связана с плохой работой сердца.
• Пациентов с венозным тромбозом может беспокоить тошнота, рвота, диарея и спазмы в животе. В 10 % случаев встречается желудочно-кишечное кровотечение.

Прогноз. Профилактика

Проявления острой мезентериальной ишемии не всегда ярко выражены, особенно при остром тромбозе на фоне хронического атеросклероза сосудов, поэтому болезнь часто неправильно диагностируют, что приводит к серьёзной заболеваемости и высокой смертности.

Несмотря на прогресс в методах диагностики и вариантах лечения, прогноз мезентериальной ишемии остаётся тяжёлым. Согласно метаанализу, у пациентов с острым инфарктом стенки кишечника общая госпитальная смертность составила 63 %. Смертность была выше при остром артериальном инфаркте (73,9 %) и неокклюзионной мезентериальной ишемии (68,5 %) по сравнению с острым венозным инфарктом (44,2 %) .

Факторы риска повышенной смертности включают:

• пожилой возраст;
• лейкоцитоз;
• высокий уровень лактата (более 8 ммоль/л) в первые 24 часа после поступления;
• метаболический ацидоз (повышение кислотности крови);
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
• сепсис;
• гипоксию;
• повышенный уровень амилазы — белка, ускоряющего химические реакции;
• пневматоз;
• время от появления симптомов до операции более 24 часов;
• печёночную и почечную недостаточность;
• полиорганную недостаточность .

Также риск смерти повышают сопутствующие заболевания: фибрилляция предсердий, гипертония, застойная сердечная недостаточность и ишемическая болезнь сердца .

Пациенты после удаления большого участка кишечника страдают синдромом короткой кишки, при котором уменьшается всасывание питательных веществ, нарушаются процессы пищеварения и появляется диарея. Из-за этого больных переводят на внутривенное питание до улучшения состояния или пожизненно. Проведено долгосрочное исследование таких пациентов и обнаружено, что их 2-летняя и 5-летняя выживаемость составила 70 % и 50 % соответственно .

Если удаётся поставить диагноз и провести лечение до развития инфаркта кишечника, риск смерти значительно снижается. Поэтому при появлении острой боли в животе нужно сразу обратиться к врачу.

Профилактика мезентериальной ишемии включает в себя регулярное обследование, лечение сопутствующих заболеваний и здоровый образ жизни. Всем пациентам, перенёсшим операцию, нужно проходить обследование раз в год

Автор: Сейтхожаев Дияр Айдарханович, Врач хирург, СКО.с.Новоишимское, ЦРБ района имени Габита Мусрепова