Внелегочным туберкулезом называют принявшее хроническое течение заболевание, вызываемое особым видом бактерий — Mycobacterium tuberculosis complex. В одних случаях оно ассоциировано с идентичной патологией бронхолегочной системы, в других развивается и прогрессирует самостоятельно. Поражает инфекция кости и суставы, внутренние органы, зрительный или слуховой аппарат, периферические лимфоузлы. Ее опасность заключается в высоком риске рецидивирования. Человек прошел полноценный курс лечения, официально был признан здоровым. Но в определенный момент болезнь внезапно возвращается, причем ее локализация может как оставаться прежней, так и кардинальным образом изменяться.
Почему развивается внелегочная патология?
Непосредственной причиной формирования заболевания является внедрение в ткани органа бактерий Mycobacterium tuberculosis — грамположительных кислотоустойчивых палочек-актиномицетов. Они лишены способности выделения экзо- и эндотоксинов, что не отменяет их достаточно высокой патогенности. К тому же микобактерии отличаются исключительной устойчивостью к факторам внешней среды. Губительны для них прямой солнечный свет и искусственные ультрафиолетовые лучи.
Болезнетворные бактерии чаще всего проникают по кровеносной системе из уже существующего в легких инфекционно-воспалительного очага с формированием нового. Значительно реже они внедряются через биологические жидкости из расположенного рядом внутреннего органа. При этом в легочных структурах инфекционные возбудители часто отсутствуют.
После проникновения микроорганизмов в определенную часть тела совсем не обязательно возникнет заболевание. Исход связан с различными факторами — численностью инфекционных возбудителей, степенью их патогенности, возрастом человека, наличием проблем со здоровьем, состоянием иммунной защиты организма. Вероятность заболеть выше у людей с такими сопутствующими патологиями, сопряженными с иммунодефицитом:
- ВИЧ-инфекцией (вирус иммунодефицита человека);
- сахарным диабетом;
- болезнями, в том числе аутоиммунными, требующими постоянного продолжительного использования фармакологических средств с иммунодепрессивным действием — СКВ, ревматоидным артритом, распространенным рассеянным склерозом.
Инфекция передается от человека к человеку при наличии на теле в проекции пораженного органа наружной фистулы. Это патологический канал, который соединяет его с окружающей средой. Через него микобактерии выходят наружу, где с ними могут контактировать другие люди.
Какими симптомами проявляется заболевание?
Одна из особенностей туберкулезного внелегочного поражения — длительное бессимптомное течение. На протяжении нескольких лет человек может не подозревать, что в его организме постепенно увеличивается численность болезнетворных бактерий. Причиной несвоевременной диагностики может стать и неспецифичность клинической картины. Возникающие симптомы человек может принимать за признаки уже существующей болезни, занимается ее лечением, за нужной медицинской помощью не обращается.
Ведущими клиническими проявлениями внелегочного туберкулезного поражения являются выраженный упадок сил, быстро наступающее утомление при ранее привычных нагрузках, субфебрилитет, когда температура постоянно повышена, но не более 38°C, похудение на фоне сохранного рациона и обильное потоотделение по ночам. Независимо от расположения инфекционного очага в нем протекает воспалительный процесс, что сопровождается болевыми ощущениями, отечностью, покраснением тканей и их повышенной температурой. Одновременно снижается функциональность органа, что характеризуется следующим образом:
- при туберкулезном костном поражении — тугоподвижностью, изменением костной структуры и формы, снижением мышечной силы, полным отсутствием произвольных движений мышц;
- на фоне туберкулезного поражения урогенитального тракта — поясничными болями, частыми позывами к опорожнению мочевого пузыря;
- при туберкулезном офтальмологическом поражении — покраснением конъюнктивальной оболочки, снижением остроты видения, ощущением, что в глазу есть инородный предмет;
- на фоне туберкулезного поражения одного или сразу нескольких лимфоузлов независимо от локализации — увеличением их в размерах и уплотнением, болями, покраснением кожных покровов в данной зоне, гипертермией, формированием наружной фистулы.
Но даже в комбинациях такие признаки прямо не свидетельствуют о наличии в организме инфекционно-воспалительного очага с микобактериями. С этой симптоматикой протекают многие болезни опорно-двигательной и лимфатической системы, офтальмологические и мочеполовые патологии.
Механизм развития болезни
В подавляющем большинстве случаев внелегочное туберкулезное поражение становится последствием существования некоторое время в легких патологического очага. В его формировании выделяют несколько патогенетических звеньев:
- Инфекционные возбудители со слюной, слизью, при разговоре, кашле, чихании попадают в воздух, а затем проникают в организм другого человека. Или в результате ослабления иммунной защиты возрастает активность микроорганизмов в первичных очагах с постепенным увеличением популяции. С момента внедрения патогенного агента до первых признаков болезни может пройти от 5 до 10 лет.
- Происходит распространение микобактерий из легочных структур по лимфатическим сосудам. Это и становится началом развития характерного для других форм туберкулеза патологического процесса.
- В системном кровотоке находится много болезнетворных микроорганизмов. Далее они по небольшим кровеносным сосудам движутся в направлении того или иного органа. Лишь в лимфоузлы патогены внедряются через сосудистые образования лимфатической системы.
- Проникнув в орган, возбудители инфекции начинают расти, размножаться, провоцируя воспаление тканей. Чем хуже иммунная защита организма, тем выраженнее симптоматика.
Помимо фтизиатров, к обследованию и лечению пациентов в зависимости от локализации поражения привлекаются другие узкопрофильные специалисты: ортопеды, хирурги, урологи, гинекологи, офтальмологи, дерматологи. Им хорошо известна специфика механизма становления определенной туберкулезной формы. Это позволяет в тандеме разработать индивидуальную терапевтическую стратегию, оптимальную для конкретного пациента.
При туберкулезном костном или кишечном поражении микобактерии переносятся током крови по мелким сосудам. Чаще всего образуется вторичный патологический очаг в позвоночном столбе. Врачи объясняют это весьма активным кровообращением в этой зоне. Диагностировать заболевания таких видов удается примерно спустя год после того, как возникают первые клинические проявления.
На фоне туберкулезного поражения урогенитального тракта патология развивается преимущественно в предстательной железе либо почечных структурах. Значительно реже инфицируются другие мочеполовые органы — мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, мочеточники, яички с придатками. Как правило, их повреждение происходит вследствие тяжелого течения инфекционного процесса в простате или почке.
При туберкулезном кожном поражении патогенные микроорганизмы способны внедряться через небольшие ранки. Это могут порезы, ссадины, ожоги и другие травматические повреждения. Из всех внелегочных вариантов именно это формой страдают один или два пациента из ста. Согласно медицинским наблюдениям она наиболее распространена в странах с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекциями и другими патологиями, осложненными иммунодефицитными состояниями.
У туберкулезного церебрального поражения несколько более сложный механизм развития:
- первое проникновение в организм микобактерий приводит к возрастанию восприимчивости к ним организма;
- после преодоления гематоэнцефалического барьера они накапливаются в сосудистом сплетении, которое является производным мягкой оболочки головного мозга, содержит множество кровеносных сосудов и чувствительных нервных окончаний;
- болезнетворные микроорганизмы оказываются в спинномозговой жидкости, что приводит к возникновению специфического воспалительного процесса и развитию базилярного менингита.
Туберкулезом бывают поражены ЦНС и органы, расположенные в брюшной полости. В данном случае практически всегда у заболевших людей обнаруживаются сопутствующие иммунодефицитные состояния.
Стадии и виды
Специалисты в области фтизиатрии пользуются в своей работе несколькими классификациями заболевания. Наиболее распространено деление на группы с учетом места расположения патологического очага:
- центральная нервная система;
- костные и суставные элементы опорно-двигательной системы;
- мочеполовые органы;
- периферические лимфатические узлы.
Туберкулезное внелегочное повреждение ЦНС может протекать в форме менингита, менингоэнцефалита, менингоэнцефаломиелита, туберкулемы, внешне напоминающей опухолевое образование, и мозгового абсцесса. В свою очередь патология урогенитального тракта развивается с поражением почечных структур, половых органов или элементов, принимающих участие в оттоке мочи, — лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.
Есть ряд форм, которые врачи обнаруживают в ходе проведения диагностических мероприятий, направленных на выявление легочного или любого другого туберкулеза. Такие случаи рассматриваются уже как генерализация инфекционно-воспалительного процесса. Речь идет о следующих вариантах болезни:
абдоминальном туберкулезе, когда микобактериями обсеменяются желудок, кишечник, брюшина, лимфоузлы брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, печеночные структуры, желчный пузырь, селезенка;
- поражении глаз;
- надпочечной туберкулезной патологии;
- поражении уха;
- инфекции костей и суставов;
- поражении кожных покровов с подлежащей клетчаткой.
В своем развитии костно-суставная форма проходит пять клинических стадий:
- Внедрение болезнетворной флоры с первичным оститом в виде воспалительного процесса в кости.
- Развитие остеоартрита, который постепенно прогрессирует с вовлечением элементов сустава без пока еще потери им работоспособности.
- Формирование прогрессирующего артрита с повреждением костнотканных структур и нарушениями базовых функций сочленения.
- Возникновение артрита, принимающего хронический характер течения, провоцирующего не только воспаление сустава, но и его разрушение с полным обездвиживанием.
- Становление остеоартроза с необратимой деструкцией хрящевой суставной прокладки.
Любая патология туберкулезного происхождения протекает активно или обнаруживается в неактивной форме.
Потенциальные осложнения
По сути, внелегочные поражения микобактерии являются последствиями первичного заболевания. При несвоевременном обращении к врачу, отсутствии адекватного лечения могут возникать осложнения следующих видов:
- общие с ухудшением иммунодефицитного состояния, развитием локализованных и системных токсико-аллергических реакций;
- местные, характер которых определен расположением вторичного инфекционного очага.
На местном уровне течение заболевания может осложняться образованием участков отторгающейся некротизированной костной ткани с истечением гноя (секвестров), ограниченным скоплением гнойного секрета, фистулами, мышечной слабостью, ограничением объема движений в суставе или его обездвиживанием, деформацией костных структур.
На фоне туберкулезного поражения урогенитального тракта в клинической практике отмечалось развитие пионефроза — гнойно-деструктивного заболевания почек. А также пиелонефрита, гидронефроза, свищевых ходов, нефросклероза. Возникают серьезные проблемы с зачатием, наблюдается угасание сексуальной функции, расстраивается менструальный цикл, в том числе с завершением менструаций.
Нелеченый абдоминальный туберкулез осложняется кишечной непроходимостью, открытием внутренних кровотечений, перитонитом (воспаление брюшины), отложением амилоида в тканях с нарушением функции последних. Могут формироваться фистулы и спайки, отверстия в стенках кишечника. Выявлялись последствия в виде асцита, печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии.
Диагностические мероприятия
Очень часто пациент попадает на прием фтизиатра после длительного и неэффективного лечения заболевания того органа, где протекает воспалительный процесс. Лишь со временем врач, который ранее занимался терапией, начинает подозревать, что плохое самочувствие человека связано с инфекцией, а конкретнее — с туберкулезом нелегочной локализации. Для правильной постановки диагноза требуется комплексное обследование с использованием лабораторных и инструментальных методик.
На первичной консультации фтизиатр опрашивает пациента по поводу времени появления начальной симптоматики, предшествующих видах лечения. Он изучает личную и семейную историю болезней, выполняет физикальный осмотр. Для подтверждения или опровержения подозрений врача назначается проведение таких исследований:
- диаскин-теста — иммунологического метода диагностики туберкулеза с очень высокой чувствительностью;
- микробиологического анализа биоматериала (отделяемое фистул, моча, кал);
- гистологии биопсийного материала поврежденного органа;
- общеклинических анализов крови с мочой;
- обзорной урографии;
- компьютерной томографии;
- ретроградной пиелографии;
- гистеросальпингографии;
- магнитно-резонансной томографии;
- реоэнцефалографии;
- ЭЭГ;
- артроскопии;
- ультразвукового сканирования;
- мультиспиральной компьютерной томографии ОГК.
Помимо такой лабораторно-инструментальной диагностики пациентам с подозрениями на туберкулезное поражение центральной нервной системы назначают люмбальную пункцию для получения спинномозговой жидкости (ликвора) и ее изучения на наличие микобактерий.
Методы лечения
Терапевтическая тактика не отличается от той, что используется при легочном туберкулезе. Весь лечебный процесс можно разделить на два основных этапа:
- Первый. Терапия отличается интенсивностью, так как ее целью становится дезактивация микобактерий и снижение их численности. Пациент тестируется на чувствительность к основным компонентам противотуберкулезных средств. На основании полученных результатов назначаются четыре (иногда и больше) лекарственных средства. Данная терапевтическая фаза длится от полугода до восьми месяцев.
- Второй. Лечение продолжается, теперь заключается в подавлении роста и размножения инфекционных возбудителей, метаболическая активность которых довольно низка. Тем не менее, от них нужно избавляться, так как сохраняется риск внезапного обострения. В этом периоде в терапевтическую схему включается 2 средства, при недостаточной восприимчивости — 4. Эта лечебная фаза длится от года до полутора лет.
Использование консервативных методов не исключает хирургическое вмешательство. Например, фармакотерапия может сопровождаться иссечением воспаленного и инфицированного лимфатического узла.
Первый этап лечения проходит в стенах специализированных медицинских учреждений. Госпитализация необходима для постоянного контроля приема средств от туберкулеза, оценки их переносимости, своевременной коррекции терапевтических схем, назначения препаратов для устранения симптоматики и восстановления правильного функционирования поврежденного внутреннего органа. В стационарном отделении практикуется проведение дезинтоксикационных мероприятий. Они направлены на купирование воспалительного процесса, очищение тканей от токсичных веществ, образующихся из-за жизнедеятельности болезнетворных бактерий
Второй этап лечения возможен на дому с обязательными амбулаторными посещениями. Но при возможности терапия продолжается в специализированных противотуберкулезных санаториях. В целом лечение и реабилитация длятся два года.
Прогноз и профилактические меры
Если лечение началось своевременно, то исход благополучный. Но очень часто из-за неспецифичности симптоматики правильный диагноз выставляется поздно, когда имеется целый ряд осложнений, а сбои в деятельности пораженного органа стали уже необратимыми.
Превентивные меры общие для инфекционных заболеваний любой локализации, бывают специфическими, санитарными, социальными. В первом случае предупредить развитие патологии помогает постановка вакцины. Действенным специфическим профилактическим методом становится и безотлагательный прием противотуберкулезных средств при риске произошедшего заражения. Это актуально в таких клинических ситуациях:
- был контакт с человеком, у которого диагностирован туберкулез;
- при обследовании по поводу другого заболевания обнаружены диагностические маркеры перенесенной инфекции, например, легочный кальцинат;
- произошла конверсия отрицательной реакции на внутрикожное введение туберкулина в позитивную.
В этих случаях пациенту назначается курсовой прием двух соответствующих средств на протяжении трех месяцев либо одного в течение полугода. Эффективными социальными профилактическими мерами становятся:
- изоляция зараженного человека;
- тщательная медицинская проверка всех, с кем он контактировал;
- дезинфицирующие мероприятия.
Не менее важна социальная профилактика, направленная на предупреждение распространения инфекционного заболевания. Населению разъясняются проблемы с его диагностикой, тяжесть осложнений и длительность лечения, необходимость ведения здорового образа жизни. Это позволяет избежать большого числа отказов от своевременной вакцинации в детском возрасте.
Автор:Куттубаева Багдат Кудайбергеновна
ГКП на ПХВ “Ескельдинская ЦРБ”
ВОП ВА с.Каратальск
