Авторы: Бердибаева Базаргул Кулмухамматовна — медицинская сестра гинекологии,
Аманбекова Карлыгаш Рыскелдиевна — медсестра общей практики,
Мамбетова Нуршат Толыбаевна — медсестра общей практики,
ГКП на ПХВ «Илийская ЦРБ»
Аннотация
Сестринская документация — это неотъемлемая часть профессиональной деятельности медицинской сестры, отражающая весь процесс ухода за пациентом. Её ведение требует не только точности и своевременности, но и понимания юридических аспектов, так как записи могут использоваться в случае медицинских разбирательств и экспертных проверок. В статье рассматриваются виды сестринской документации, основные принципы её заполнения, юридическая значимость, а также статистика ошибок, выявленных при проверках.
Введение
Современные подходы к сестринскому делу требуют системного и юридически обоснованного ведения всей медицинской документации. Согласно международным и национальным стандартам, каждый этап сестринского ухода должен быть отражён в документации — от оценки состояния пациента до выполнения процедур и наблюдения за динамикой.
По данным Комитета по контролю качества медицинских услуг РК, в 42% случаев при проверке ЛПУ выявляются нарушения в заполнении сестринской документации, из которых 28% — несвоевременное внесение данных, 11% — отсутствие подписи, 3% — фактические ошибки. Это подчёркивает важность подготовки и ответственности медперсонала в этой сфере.
Цель сестринской документации
Обеспечение непрерывности ухода при смене дежурств.
Юридическая фиксация оказанных процедур и вмешательств.
Средство коммуникации между членами мультидисциплинарной команды.
Источник для анализа качества помощи, аудитов и сертификаций.
Подтверждение соблюдения этических и профессиональных стандартов.
Основные виды сестринской документации
Сестринская история болезни / карта наблюдения
— описание состояния пациента, ухода, жалоб, динамики.
Лист назначений и выполненных процедур
— точное время, дата, препарат, дозировка, подпись.
Температурный лист
— фиксация жизненно важных показателей (температура, АД, пульс, сатурация).
Журнал учёта выполненных манипуляций и процедур
— подконтрольность сестринских вмешательств.
Протоколы, акты, извещения о неотложных состояниях, отказах от процедур
— важные документы при нестандартных ситуациях.
Отчётность: квартальная, месячная
— для внутреннего анализа эффективности сестринского звена.
Принципы ведения сестринской документации
Точность и достоверность: отражать реальные события, показания, вмешательства.
Хронология: фиксация действий и состояний в порядке их совершения.
Обязательная подпись, инициалы и дата: каждое действие должно быть подписано.
Корректность исправлений: одной чертой, с подписью и комментарием.
Конфиденциальность: документы хранятся в защищённом доступе, без разглашения.
Юридическая значимость
Сестринская документация имеет официальный статус, и при возникновении медицинских споров, жалоб или экспертной оценки она может стать основным доказательством качества и своевременности оказанной помощи.
Примеры юридической ответственности:
Отсутствие записи об инъекции = формальное «неоказание помощи».
Нет подписи и даты = действие не подтверждено.
Разночтения с врачебными записями = нарушение согласованности командной работы.
Медицинская сестра, как лицо, подписавшее документ, несёт персональную ответственность за достоверность данных (вплоть до дисциплинарной и административной ответственности).
Статистика и распространённые ошибки
По внутренним аудитам организаций ПМСП:
в 34% случаев выявлено несвоевременное внесение данных о выполненных процедурах;
в 18% — несоответствие дат и времени в листах назначений и историях болезни;
в 9% — отсутствие учёта или дублирование манипуляций.
в 6% — записи с нарушением норм казахского и русского делопроизводства.
Роль и ответственность медсестры
Постоянное повышение квалификации в области сестринской документации.
Самоконтроль и анализ собственных записей.
Своевременное внесение информации, особенно после выполнения процедур.
Работа в команде с врачом — согласованность данных.
Грамотность — как в оформлении, так и в формулировках (без субъективных или оценочных фраз).
Заключение
Сестринская документация — это не просто формальность, а инструмент профессиональной и юридической защиты медсестры и доказательство качества её работы. Современные подходы требуют от медсестры ответственности, грамотности и системности. Ведение документации — это неотъемлемая часть профессии, формирующая доверие пациентов и надёжность медицинской помощи.
