Автор: Байбекова Гаухар Бахытжановна, Врач хирург
КГП на ПХВ «Кызылжарская РБ» КГУ «УЗ акимата СКО»
Введение:
Перфорация желудка –это угрожающее жизни осложнение ряда заболеваний, прежде всего язвы желудка, осложнение, при котором летальность достигает 17%. Другими причинами могут быть химические ожоги и лечебная эндоскопия. Перфорация может сочетаться с внутрибрюшным кровотечением.
Перфорация желудка – это нарушение целостности стенки, которое сопровождается проникновением желудочного содержимого в брюшную полость или иногда в забрюшинное пространство.
Основные виды по этиопатогенезу различают следующие виды перфорации желудка:
- ульцерогенные – возникают на фоне язвенной болезни или симптоматических язв (например, на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов);
- химические – являются следствием ожога;
- ятрогенные – травмирование стенки желудка происходит вследствие эндоскопических вмешательств, например, по поводу биопсии рака.
По клиническому течению гастральные перфорации могут быть 2 типов:
Основными симптомами перфорации желудка являются:
- острая боль в эпигастральной зоне высокой интенсивности, которую некоторые пациенты описывают как кинжальную (на фоне боли возможна потеря сознания);
- психоэмоциональное возбуждение;
- появление холодного липкого пота;
- вынужденное положение – человек лежит и прижимает согнутые в коленях ноги к животу;
- учащение пульса, падение артериального давления;
- учащение дыхания, которое становится поверхностным;
- напряжение передней стенки живота;
- ослабление кишечной перистальтики.
При типичном течении примерно через 6-7 часов наступает период мнимого благополучия, для которого характерно стихание боли, уменьшение напряженности живота. Однако патологический процесс продолжает прогрессировать, и к концу первых суток обычно появляются первые признаки перитонита. Состояние пациента утяжеляется, сознание может быть спутанным, уменьшается выделение мочи, нарастает артериальная гипотензия.
Атипичная перфорация наблюдается примерно в 5% случаев. Диагностика этой формы затруднена, клиника нетипична и ассоциирована с большим количество осложнений. Язвенные поражения кардии обычно перфорируют в ретроперитонеальное пространство, а язвы малой кривизны – в сальник, что запускает развитие воспалительной реакции. Атипичные перфорации не имеют яркой симптоматики, боли выражены умерено и диффузно распространены по всему животу. Мышцы пресса могут быть практически не напряжены. При запоздалой диагностике повышается риск осложнений (абсцесса сальника или ретроперитонеального пространства, флегмоны и т.п.).
Основные причины
- осложнение язвенной болезни – одна из самых частых причин в структуре гастральных перфораций (перфорация язвы может быть первым признаком язвенной болезни, наступить на фоне обострения заболевания или случится в период клинической ремиссии);
- осложнения лечебно-диагностический эндоскопических вмешательств, например, при внутрипросветном удалении опухоли желудка;
- перфорация вследствие химического ожога при случайном употреблении химически агрессивных веществ (высоко концентрированных кислот и щелочей, в т.ч. средств бытовой химии).
- Методы диагностики
- ОАК- ускорение лейкоцитов будет,БХАК- в пределах нормы .
- Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости -этот метод позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, что является достоверным признаком перфорации полого органа и расценивается как абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству.
- В отсутствие свободного газа в брюшной полости и при сомнительной клинической картине следующим этапом в диагностической программе являлась фиброгастродуоденоскопия. Это исследование помогает определить локализацию язвенного дефекта, признаки перфорации и сопутствующие осложнения.
- Диагностика атипичных гастральных перфораций является достаточно сложной. При проведении диагностического поиска врачи обращают внимание на ограничение участия верхней половины живота в дыхании, умеренную болезненность и небольшое напряжение мышц брюшной стенки в проекции сальниковой сумки, повышение температуры тела, увеличение уровня лейкоцитов в крови. Диагностике также помогает рентгенография брюшной полости, фиброгастроскопия, УЗИ и в трудных случаях – КТ брюшной полости.
Лечение перфоративной язвы желудка
Лечение перфорации желудка проводится хирургическим способом. В зависимости от этиопатогенеза возможно выполнение лапароскопии, лапаротомии или эндоскопического ушивания (изнутри из просвета желудка).
Лечение перфорации предполагает хирургическое восстановление целостности гастральной стенки. При развитии перитонита проводится расширенная операция – удаление части желудка и санация брюшной полости с последующим дренированием.
Для спасения жизни требуется незамедлительное оказание хирургической помощи, которая заключается в удалении перфорированной части желудка, санации брюшной полости, промывании ее антисептиками и установлении дренажей.
Консервативное лечение
Консервативная терапия проводится перед операцией для стабилизации общего состояния и выполнения операции на более благоприятном фоне, что позволяет снизить риск послеоперационных осложнений.
Хирургическое лечение
Объем хирургического вмешательства определяется природой перфорации. Выбор хирургической тактики направлен на одновременное решение следующих задач:
- ликвидация источника перитонита;
- радикальное лечение язвенной болезни;
- малая травматизация.
В настоящее время существует несколько способов хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки:
- ушивание перфоративного отверстия;
- иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией;
- различные виды резекции желудка.
Сочетание современных противоязвенных, антацидных и обволакивающих препаратов, которые эффективно снижают кислотность желудочного сока и оказывают протективное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет ограничиться ушиванием перфорационного отверстия вместо резекции желудка. В последние годы от 60% до 80% перфоративных язв ушивают видеолапароскопическим способом.
В случае, если перфорация случилась во время эндоскопической операции, то рекомендуется переход на лапаротомию или лапароскопию с ушиванием перфорационного отверстия. Последовательно проводя иглу сшивающего устройства через противоположные края дефекта, накладываются швы на каждой стороне послеоперационного дефекта. Затягивание и фиксация швов сшивающим уст¬ройством способствует полному закрытию дефекта стенки желудка. При последующем введении углекислого газа в просвет наблюдается полное расправление складок желудка, что подтверждает герметичность эндоскопических швoв. Для восстановления в желудок вводится назогастральный зонд.
Химические перфорации часто сочетаются с рубцовым сужением и деформацией пищевода, что накладывает отпечаток на особенности хирургического вмешательства. В зависимости от тяжести патологического процесса могут проводиться одномоментные или двух-этапные операции. В наиболее легких случаях сразу удается сформировать анастомоз между пищеводом и желудком с одновременным ушиванием перфоративного отверстия. В тяжелых случаях сначала выводится стома, а по мере стихания воспалительного процесса проводится реконструктивно-пластическая операция (в качестве аутотрансплантата используется фрагмент толстой кишки).
Профилактика
Профилактика гастральных перфораций направлена на своевременное лечение язвенной болезни желудка. Комплексную консервативную терапию назначает гастроэнтеролог. Она состоит минимум из 2 компонентов:
- антибактериальных препаратов, которые вызывают гибель хеликобактер пилори – основного возбудителя язвенной болезни;
- антисекреторных препаратов, которые блокируют выработку соляной кислоты, тем самым создавая неблагоприятные условия для хеликобактера.
Для предупреждения химических ожогов и связанных с этим перфораций важно хранить средства бытовой химии в недоступных для детей местах, а также тщательно следить за маркировкой емкостей.
Реабилитация
Пациентам в послеоперационном периоде пациент находится в отделении хирургии 7 суток .
На основании результатов визуализирующей диагностики врач делает заключение о полноценности восстановления стенки желудка.
После оперативного лечения важно придерживаться диетического питания и постепенно расширять рацион.
В первые сутки после операции не разрешается употреблять даже воду, при жажде можно только смочить губы и полость рта.
После выписки наблюдается у хирурга , гастроэнтеролога .
