Кудабаева Л.К., фельдшер — лаборант
СПИД ЦЕНТР г.Талдыкорган
Немаловажное значение при диагностике хронических респираторных заболеваний(ХРЗ) имеют лабораторные методы исследования. Особый вес они приобретают при дифференциальной диагностике, т. к. большинство пульмонологических заболеваний имеют схожие респираторные проявления.
К лабораторным методам исследований ХРЗ относятся следующий параметры анализов:
Общий анализ крови (ОАК) относится к обязательным лабораторным методам исследования, рекомендованным международными и отечественными клиническими рекомендациями по соответствующим нозологиям, а также входит в алгоритмы оказания медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам.ОАК включает в себя определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), подсчет лейкоцитарной формулы. Последнее особенно важно в свете новых рекомендаций GOLD (Global Initiative forChronicObstructiveLungDisease С Глобальная инициатива по ХОБЛ) и GINA (Global Initiative forAsthma С Глобальная инициатива по бронхиальной астме) при учете эозинофильного воспаления у пациентов с БА и ХОБЛ. Референсные значения нормы составляют от 50 до 250 клеток в 1 мкл. Критическим уровнем является 450 клеток в 1 мкл, что указывает на патологический процесс, связанный с возможным влиянием эозинофилов на воспалительный процесс. При этом, как подчеркивают некоторые авторы, гиперэозинофилия может не коррелировать с тканевой эозинофилией и содержанием эозинофилов в бронхоальвеолярном лаваже. Кроме того, уровень эозинофилов в периферической крови является важным показателем при решении вопроса о применении ИГКС у пациентов с ХОБЛ, а также при эскалации или деэскалации терапии.
Острофазовые белки (ОБ) С это белки коагуляции, транспортные белки, которые также являются медиаторами иммунной системы. ОБ непосредственно участвуют в процессах элиминации повреждающих факторов, способствуют локализации очага повреждения и восстановлению нарушенной структуры клеток и органов, а также их функций. Фибриноген в большей степени имеет отношение к сосудистым реакциям при воспалении, в то же время другие маркеры, будучи многофункциональными, участвуют в реализации многочисленных иммунных процессов.
С-реактивный белок (СРБ) С стимулятор иммунных реакций, в т. ч. фагоцитоза, принимает участие в Т- и В-иммунных ответах, активирует классическую систему комплемента. Синтез СРБ происходит преимущественно в гепатоцитах, инициируется антигенами, иммунными комплексами, бактериями, грибами, при травме. Как правило, СРБ в сыворотке здорового человека отсутствует, за исключением некоторых физиологических процессов. Тест на СРБ имеет прямую корреляцию с СОЭ. Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ реагирует раньше, чем изменяется СОЭ. В лабораторной диагностике этот тест применяется для наблюдения за течением заболевания и контроля эффективности проводимой терапии. Кроме того, концентрация СРБ в крови ассоциирована с активностью заболевания и стадией процесса.
Уровень фибриногена имеет тенденцию к увеличению при различных воспалительных реакциях, это чувствительный маркер воспаления и некроза тканей, основной белок плазмы, напрямую влияющий на скорость оседания эритроцитов. С ростом концентрации фибриногена СОЭ также увеличивается. Рост концентрации фибриногена в плазме, в т. ч. при нормальных значениях, коррелирует с увеличением риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
Прокальцитонин (ПКТ) является более специфичным маркером бактериальной инфекции, чем СРБ. Является предшественником гормона кальцитонина и вырабатывается несколькими типами клеток в различных органах под влиянием провоспалительных агентов, в первую очередь бактерий. Уровень ПКТ выше 2 нг/мл с высокой вероятностью свидетельствует об инфекционной природе воспаления. Контроль динамики уровня ПКТ может служить дополнительным высокоинформативным методом оценки эффективности проводимой терапии при инфекционном процессе.
У 60% пациентов старше 65 лет наблюдается сочетанное течение ХРЗ, чаще всего с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На этом этапе чрезвычайно важна дифференциальная диагностика одышки, как наиболее частого симптома при коморбидных заболеваниях. Определенную помощь в этом вопросе оказывает определение натрийуретических пептидов С BNP и NT-proBNP.
Для исключения хронической сердечной недостаточности принято использовать порог менее 125 пг/мл для возраста до 75 лет; порог менее 450 пг/мл для возраста старше 75 лет; для исключения острой сердечной недостаточности С менее 300 пг/мл.
Иммуноглобулин ЕIgE был выделен в 1960-х гг. из сывороток больных атопией и множественной миеломой. При контакте IgE, адсорбированного на клетках, с аллергеном образуются комплексы « IgE-специфический антиген», что сопровождается проникновением ионов кальция внутрь клетки-мишени, активацией в ней различных биохимических процессов и повышением концентрации гистамина и других биологически активных веществ (БАВ) из тучных клеток, базофилов и эозинофилов, на мембране которых как раз и фиксированы IgE. Поступление вышеперечисленных БАВ в межклеточное пространство сопровождается местной воспалительной реакцией, которую в клинике мы видим в виде ринита, бронхита, БА, анафилактического шока.
Как указывает ряд авторов, при анализе уровня IgE необходимо учитывать некоторые особенности и диагностические ограничения.
При определении специфического IgE не следует преувеличивать его диагностическую роль и диагноз аллергии выставлять лишь на основании этого показателя.
Обнаружение аллерген-специфического IgE не является 100% патогномоничным.
В то же время отсутствие специфического IgE или его низкая концентрация в сыворотке периферической крови не исключает возможности участия IgE-зависимого механизма.
Антитела других классов иммуноглобулинов, имеющие высокую специфичность для данного аллергена, особенно класса IgG, могут в некоторых случаях стать причиной ложноотрицательных результатов.
Высокие концентрации общего IgE, к примеру у отдельных больных атопическим дерматитом, могут давать ложноположительные результаты.
Сходные результаты для различных аллергенов не означают их одинакового клинического значения, т. к. способность к связыванию с IgE у разных аллергенов может различаться.
Для определения сенсибилизации к респираторным аллергенам и оценки вероятности аллергического характера патологии при неясной симптоматике у пациентов с заболеваниями верхних дыхательных путей применяется тест PhadiatopImmunoCAP. Он направлен на выявление IgE к смеси наиболее распространенных ингаляционных аллергенов (пыльцы деревьев, трав, аллергенов шерсти домашних животных, клещей домашней пыли, плесени). Это исследование предназначено для первичного скрининга с учетом возможной одновременной сенсибилизации к разным аллергенам или перекрестной сенсибилизации с охватом аллергенов, которые обычно являются основой развития атопии.
Эозинофильный катионный белок (eosinophiliccationicprotein С ECP) представляет собой один из компонентов специфических секреторных гранул эозинофилов человека. Основные свойства ЕСР обусловлены высоким содержанием аргинина. ECP связан с механизмами антигельминтной, антибактериальной, противоопухолевой, а также определенной противовирусной активности эозинофилов. Выраженное эозинофильное воспаление, которое наблюдается при аллергической реакции, может приводить к повреждению собственных тканей, одним их механизмов которого является токсическое действие ECP. Уровень ECP в большинстве случаев коррелирует с тяжестью клинических симптомов БА, отражая выраженность эозинофильного компонента воспаления, и может служить маркером определения тяжести БА с определенными ограничениями. У пациентов с атопией наблюдаются более высокие концентрации ECP, даже когда число эозинофилов в периферической крови имеет нормальные значения. В условиях широкого применения иммунобиологических препаратов для таргетной терапии важно, что уровень ECP превышает норму как при IgE-опосредованной, так и при не-IgE-опосредованной атопии.
Определение a1-антитрипсина
В клинических рекомендациях по ведению пациентов с ХОБЛ подчеркивается, что пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких рекомендуется определять уровень α1-антитрипсина в крови.
Связь дефицита α1-антитрипсина с повышенным риском развития эмфиземы легких была впервые показана в работах Laurell и Eriksson, которые в 1963 г. описали отсутствие α1-фракции у больных с панацинарной эмфиземой. В дальнейшем была описана связь врожденного дефицита данного белка с заболеваниями печени. При воспалительном процессе в легочной ткани α1-антитрипсин подавляет функцию эластазы, выделяющейся из нейтрофилов, предотвращая деградацию белка соединительной ткани (эластина) в стенках альвеол и развитие эмфиземы легких. Он модулирует локальный иммунный ответ, обладает антиоксидантным и антимикробным действием, ингибирует протеолитические ферменты апоптоза. Концентрация α1-антитрипсина значительно повышается при остром воспалении различной этиологии, инфекционных, ревматических заболеваниях, злокачественных процессах, при заместительной терапии эстрогенами, приеме пероральных контрацептивов, повышении уровня эстрогенов при беременности, воспалительных процессах в гепатоцитах. Дефицит α1-антитрипсина коррелирует с высоким риском развития патологии легких.
Цитология мокроты. Клеточный состав индуцированной мокроты может характеризовать тип воспаления, который определяют по содержанию в мокроте эффекторных воспалительных клеток С эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов. В настоящее время принято различать 4 клеточных фенотипа: 1) эозинофильный, если количество эозинофилов более 2%; 2) нейтрофильный при числе нейтрофилов 61% и выше; 3) смешанный; 4) неэозинофильный (менее 2% клеток) и ненейтрофильный (менее 61% клеток).
Определение данных фенотипов имеет чрезвычайно важное значение в выборе терапии, в частности при назначении ИГКС или антибактериальных препаратов.
Бактериологический анализ мокроты имеет диагностическое значение только при инфекционном обострении заболеваний, а также при определении чувствительности к антибиотикам.
Основу диагностики и дифференциальной диагностики основных респираторных заболеваний конечно же составляют клинические методы исследования. Тщательный сбор анамнеза, учет различных нюансов эпидемиологии, особенностей индивидуума обеспечивают до 90% точности диагноза. В этой связи нельзя не вспомнить блестящие клинические описания болезней классиков русской терапевтической школы, когда диагноз напрямую был связан с опытом и наблюдательностью врача. Применение современных методов диагностики существенно облегчает постановку диагноза, но и может увести от правильной трактовки клинической ситуации. В этой связи становится актуальным тщательный анализ всех полученных клинических, лабораторных, инструментальных методов диагностики. Только сопоставив и тщательно взвесив все данные, думающий врач может прийти к единственно правильному решению.
Большинство лабораторных показателей не имеют 100% патогномоничного значения. Риск врачебной ошибки при этом повышается. Задача клинициста и врача лабораторной диагностики С свести этот риск к минимуму. Поэтому правильная интерпретация лабораторных показателей с учетом всех возможных нюансов играет важную роль в клинической медицине.
