Авторы: Абдрахманова Ботагоз Мухаметжановна – детская медицинская сестра по массажу, ТОО «Медикер Педиатрия», г. Астана
Есенбаева Сания Мусаевна – медицинская сестра, РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии», г. Астана
Аннотация
Сестринская документация — ключевой элемент современной медицинской практики. От её точности, своевременности и полноты зависит безопасность пациента, эффективность лечебно-диагностических мероприятий, а также правовая защищённость как медицинского работника, так и медицинского учреждения. В статье рассматриваются правила ведения сестринской документации, ответственность медсестры, а также особое внимание уделено роли медицинской сестры и значению её профессионализма в системе здравоохранения.
Введение
В условиях модернизации здравоохранения и внедрения стандартов доказательной медицины медицинская документация рассматривается не как формальность, а как основа организации медицинской помощи. Медицинская сестра — это не только исполнитель врачебных назначений, но и самостоятельный специалист, чьи действия и наблюдения имеют диагностическую и прогностическую ценность.
Грамотно оформленные записи в документации подтверждают квалификацию медсестры, демонстрируют её ответственность и становятся важным компонентом в обеспечении преемственности ухода.
Основные принципы ведения сестринской документации
- Точность и достоверность — каждая запись должна отражать реальное состояние пациента и действия медсестры.
- Своевременность — важно документировать все процедуры и наблюдения незамедлительно после их выполнения.
- Грамотность и стандартизация — записи должны соответствовать утвержденным формам, исключать неясности и двусмысленность.
- Юридическая значимость — каждая запись имеет доказательную силу в случае медицинской экспертизы.
- Этика и конфиденциальность — данные пациента охраняются законодательством, и доступ к ним строго регламентирован.
Роль медицинской сестры в ведении документации
Медицинская сестра — связующее звено между врачом, пациентом и системой оказания медицинской помощи. Именно она:
- ежедневно наблюдает за состоянием пациента;
- первой замечает отклонения в самочувствии и реагирует;
- осуществляет большую часть манипуляций и процедур;
- обеспечивает выполнение лечебных назначений.
Все эти действия должны быть отражены в документации с максимальной точностью. От этого зависит:
- безопасность пациента;
- возможность объективной оценки проводимого лечения;
- защита прав пациента и самой медсестры;
- корректная передача информации между сменами и отделениями.
Профессионализм медсестры проявляется не только в технических навыках, но и в организованности, ответственности и умении документировать свою деятельность в соответствии с нормативами.
Последние данные и статистика
Согласно отчёту ВОЗ (2023):
- до 38% случаев медицинских ошибок связаны с недостатками в медицинской документации.
- внедрение стандартизированных протоколов сестринского ухода снижает число инцидентов на 30–40%.
- исследования, опубликованные в BMJ Global Health, подтверждают: наличие качественной сестринской документации повышает эффективность коммуникации внутри мультидисциплинарной команды на 45%.
Ответственность за ведение документации
Согласно Кодексу РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» и профессиональным стандартам сестринского дела:
- за неполное, несвоевременное или недостоверное ведение документации медсестра несёт дисциплинарную, административную и при необходимости уголовную ответственность;
- документация должна храниться в соответствии с нормативами, быть доступной для внутреннего контроля и независимой экспертизы.
Заключение
Документация в сестринском деле — неотъемлемая часть профессиональной деятельности медсестры. Её ведение требует не только знаний нормативных требований, но и высокой степени ответственности, внимания к деталям и клинического мышления.
Профессионализм медицинской сестры заключается не только в умении ухаживать за пациентом, но и в способности грамотно и своевременно зафиксировать каждое действие, каждое наблюдение, обеспечивая тем самым преемственность, безопасность и качество медицинской помощи.
Сегодня именно от медицинской сестры во многом зависит, насколько чётко и слаженно будет работать вся система.
