Авторы:Оспанова Маржан Жанабаевна Медсестра реанимационного отделения ГКП на ПХВ «Областной кардиологический центр»
Байзакова Райхан Нурадиловна Медсестра реанимационного отделения ГКП на ПХВ «Областной кардиологический центр»
Жакупбекова Гульмира Нурдаулетовна Старшая медсестра реанимационного отделения ГКП на ПХВ «Областной кардиологический центр»
Введение
Ведение медицинской документации в реанимационном отделении является неотъемлемой частью оказания качественной медицинской помощи. Точность, своевременность и полнота записей играют ключевую роль в координации лечения, обеспечении безопасности пациента и юридической защите медицинского персонала. В данной статье рассматриваются основные принципы ведения документации, виды медицинских записей и важность их корректного оформления.
- Основные принципы ведения медицинской документации
Медицинская документация должна соответствовать следующим требованиям:
Точность и достоверность – все записи должны соответствовать реальному состоянию пациента и быть основаны на фактических данных.
Своевременность – информация фиксируется сразу после выполнения процедуры или наблюдения.
Полнота – необходимо включать все важные клинические данные, результаты анализов и диагностических исследований.
Разборчивость и четкость – информация должна быть понятной для других медицинских специалистов и оформлена без сокращений, если они не приняты в медицинской практике.
Юридическая корректность – ведение записей в соответствии с законодательными и нормативными требованиями, включая хранение и архивирование медицинской информации.
- Виды медицинской документации в реанимации
2.1 История болезни пациента
Первичный осмотр и анамнез заболевания.
Клинический и лабораторный диагноз при поступлении.
Результаты обследований, КТ, МРТ, УЗИ и лабораторных анализов.
Динамика состояния пациента в течение пребывания в реанимации.
Назначения врача, изменяемые в процессе лечения, и план дальнейшей терапии.
Выписки и рекомендации при переводе в другое отделение.
2.2 Медицинский лист наблюдения
Запись изменений состояния пациента с периодичностью, установленной медицинскими протоколами.
Контроль и фиксация показателей жизненно важных функций (АД, ЧСС, температура, сатурация кислорода, уровень сознания).
Использование шкал оценки состояния пациента, таких как шкала Глазго и APACHE II.
Данные о дыхательной функции (ИВЛ, параметры вентиляции, кислородотерапия).
2.3 Лист сестринского ухода
Детализация всех мероприятий по уходу за пациентом.
Проведение инъекций, инфузионной терапии и применение медицинских препаратов.
Регистрация выполнения санитарно-гигиенических процедур и смены повязок.
Контроль за питанием пациента, энтеральным и парентеральным питанием.
2.4 Лист переливания крови и кровезаменителей
Данные о типе и группе крови пациента, анализ на совместимость.
Назначения врача, подтвержденные подписями ответственных лиц.
Контроль гемотрансфузионных реакций и немедленная реакция на осложнения.
2.5 Операционный и анестезиологический лист
Подробное описание проведенной операции.
Примененные анестетики, дозировки и возможные аллергические реакции.
Фиксация послеоперационных осложнений и особенностей восстановления.
2.6 Протоколы реанимационных мероприятий
Точное время начала и завершения реанимационных действий.
Методы реанимации: ИВЛ, дефибрилляция, введение адреналина и других препаратов.
Итог реанимационных мероприятий и рекомендации по дальнейшему ведению пациента.
2.7 Инфекционный контроль и санитарные журналы
Ведение журналов контроля за внутрибольничными инфекциями.
Регистрация использования дезинфицирующих растворов и антисептических мероприятий.
Документирование утилизации биологических отходов и зараженного материала.
- Технологические аспекты ведения документации
Современные реанимационные отделения активно внедряют электронные медицинские карты (ЭМК), что позволяет:
Автоматически фиксировать показатели жизненно важных функций пациентов.
Исключить ошибки, связанные с ручным вводом данных.
Упростить доступ к истории болезни и результатам обследований.
Оптимизировать работу медсестер, снизив объем бумажной документации.
- Юридические аспекты ведения документации
Корректное заполнение медицинской документации является важным аспектом профессиональной ответственности медсестры и защищает её в случае разбирательств. Основные юридические аспекты:
Все записи должны быть подписаны и датированы с точностью до минуты.
Исправления должны проводиться с указанием причины и заверяться подписью ответственного лица.
Соблюдение норм хранения и конфиденциальности медицинской документации.
- Основные ошибки при ведении документации
Пропуск регистрации ключевых изменений в состоянии пациента.
Отсроченное внесение информации, приводящее к несоответствиям в документации.
Неразборчивый почерк или использование сокращений, не соответствующих стандартам.
Отсутствие подписей ответственного медицинского персонала.
Заключение
Ведение медицинской документации в реанимационном отделении играет ключевую роль в обеспечении безопасности пациента и эффективности лечения. Корректное и своевременное заполнение документов способствует улучшению координации ухода, минимизации медицинских ошибок и юридической защите медицинского персонала. Современные технологии, такие как электронные медицинские карты, значительно облегчают ведение документации и повышают качество медицинского обслуживания.