Авторы:
Аукенова Г.А., Бельгибаева А.Ж., Нургожанова Г.С.
терапевт, педиатр, лор
ГКПП «Городская поликлиника», г.Талдыкорган
Детский дом Айналайын г.Талдыкорган
Поликлиника ХАК г.Талдыкорган
Нередко ангина бывает одним из проявлений острого инфекционного заболевания. Изменения в глотке неспецифические и могут носить разнообразный характер: от катаральных до некротических и даже гангренозных, поэтому при развитии ангины всегда следует помнить, что она может оказаться начальным симптомом какого-либо острого инфекционного заболевания.
Дифтерия глотки наблюдается в 70 90% всех случаев дифтерии. Принято считать, что это заболевание бывает чаще у детей, однако наблюдающийся в последние два десятилетия рост заболеваемости дифтерией в России отмечается преимущественно за счёт неиммунизированных взрослых. Тяжело болеют дети первых лет жизни и взрослые старше 40 лет, Заболевание вызывает дифтерийная палочка — бацилла рода Corynebacterium diphtheriae, её наиболее вирулентные биотипы, такие, как gravis и intermedius.
Источником инфекции выступает больной дифтерией или бактерионоситель токсигенных штаммов возбудителя. После перенесённого заболевания реконвалесценты продолжают выделять дифтерийные палочки, но у большинства из них в течение 3 нед носительство прекращается. Освобождению реконвалеснентов от дифтерийных бактерий может препятствовать наличие хронических очагов инфекции в области верхних дыхательных путей и снижение общей сопротивляемости организма,
По распространённости патологического процесса выделяют локализованную и распространённую формы дифтерии; по характеру локальных изменений в глотке различают катаральную, островчатую, плёнчатую и геморрагическую формы; в зависимости от тяжести течения — токсическую и гипертоксическую.
Инкубационный период длится от 2 до 7, редко до 10 дней. При лёгких формах дифтерии преобладают местные симптомы, заболевание протекает как ангина. При тяжёлых формах наряду с местными симптомами быстро развиваются и признаки интоксикации вследствие образования значительного количества токсина и массивного поступления его в кровь и лимфу. Лёгкие формы дифтерии наблюдаются обычно у привитых, тяжёлые — у людей, у которых иммунная защита отсутствует.
При катаральной форме местные симптомы проявляются неяркой гиперемией с цианотичным оттенком, умеренной отёчностью миндалин и нёбных дужек. Симптомы интоксикации при этой форме дифтерии глотки отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная. Реакция регионарных лимфатических узлов не выражена. Диагностика катаральной формы дифтерии затруднена, так как отсутствует характерный признак дифтерии — фибринозные налёты. Распознавание этой формы возможно только посредством бактериологического исследования. При катаральной форме может самостоятельно наступить выздоровление, но через 2-3 нед появляются изолированные парезы, обычно мягкого нёба, нерезко выраженные сердечно-сосудистые расстройства. Такие больные опасны в эпидемиологическом отношении.
Островчатая форма дифтерии характеризуется появлением единичных или множественных островков фибринозных наложений серовато-белого цвета на поверхности миндалин вне лакун (рис. 12-1, см. цв. вклейку).
Налёты с характерной гиперемией слизистой оболочки вокруг них сохраняются в течение 2-5 дней. Субъективные ощущения в глотке слабо выражены, регионарные лимфатические узлы малоболезненные. Температура тела до 37-38 °С, могут отмечаться головная боль, слабость, недомогание.
Плёнчатая форма сопровождается более глубоким поражением ткани миндалины. Нёбные миндалины увеличены, гиперемированы, умеренно отёчны. На поверхности их образуются сплошные налёты в виде плёнок с характерной окаймляющей зоной гиперемии вокруг. Вначале налёт может иметь вид полупрозрачной розовой плёнки или паутинообразной сетки. Постепенно нежная плёнка пропитывается фибрином и к концу первых (началу вторых) суток становится плотной, беловато-серого цвета с перламутровым блеском. Вначале плёнка отходит легко, в дальнейшем некроз становится всё более глубоким, налёт оказывается плотно спаянным с эпителием нитями фибрина, снимается с трудом, оставляя язвенный дефект и кровоточащую поверхность.
Токсическая форма дифтерии глотки — довольно тяжёлое поражение. Начало заболевания обычно острое — больной может назвать час, когда оно возникло, Характерен симптомокомплекс, позволяющий идентифицировать токсическую форму дифтерии ещё до появления характерного отёка подкожной жировой клетчатки шеи: выраженная интоксикация, отёк глотки, реакция регионарных лимфатических узлов, болевой синдром.
Выраженная интоксикация проявляется повышением температуры тела до 39-40 °С и сохранением на этом уровне более 5 сут, головной болью, ознобом, выраженной слабостью, анорексией, бледностью кожных покровов, адинамией. Больной отмечает боль при глотании, слюнотечение, затруднение дыхания, приторно-сладковатый запах изо рта, открытую гнусавость. Пульс частый, слабый, аритмичный.
Отёк глотки начинается с миндалин, распространяется на дужки, язычок мягкого нёба, на мягкое и твёрдое нёбо, паратонзиллярное пространство. Отёк диффузный, без резких границ и выбуханий. Слизистая оболочка над отёком интенсивно гиперемирована, с цианотичным оттенком. На поверхности увеличенных миндалин и отёчного нёба можно увидеть сероватую паутину или желеобразную полупрозрачную плёнку. Налёты распространяются на нёбо, корень языка, слизистую оболочку щёк. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, плотные, болезненные. Если они достигают размеров куриного яйца, это свидетельствует о гипертоксической форме. Гипертоксическая молниеносная дифтерия представляет собой наиболее тяжёлую форму, развивающуюся, как правило, у больных старше 40 лет, представителей «неиммунного» контингента. Она характеризуется бурным началом с быстрым нарастанием тяжёлых признаков интоксикации: высокая температура, многократная рвота, нарушение сознания, бред, гемодинамические расстройства по типу коллапса. Одновременно развивается значительный отёк мягких тканей глотки и шеи с развитием явлений фарингеального стеноза. Отмечается вынужденное положение тела, тризм, быстро нарастающий студневидный отёк слизистой оболочки глотки с чёткой демаркационной зоной, отделяющей его от окружающих тканей.
Осложнения при дифтерии связаны со специфическим действием токсина. Наиболее опасными бывают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могут возникать при всех формах дифтерии, но чаще при токсической, особенно Пи Ш степени. Второе место по частоте занимают периферические параличи, которые обычно носят характер полиневритов. Они могут возникнуть и при абортивно протекающих случаях дифтерии, их частота составляет 8-10%. Наиболее часто наблюдается паралич мягкого нёба, связанный с поражением глоточных ветвей блуждающего и языкоглоточного нервов. При этом речь принимает гнусавый, носовой оттенок, жидкая пища попадает в нос, нёбная занавеска вяло свисает, неподвижна при фонации. Реже наблюдаются параличи мышц конечнос^ тей (нижних -в 2 раза чаще), ещё реже — параличи отводящих нервов, вызыва” ющие сходящееся косоглазие. Утраченные функции обычно полностью восстанав” ливаются через 2-3 мес, реже — через более длительные сроки. У детей раннего возраста, а при тяжёлом течении и у взрослых, тяжёлым осложнением может бытр развитие стеноза гортани и асфиксия при дифтерийном (истинном) крупе.
